Особенности организации профилактики ХРИ:
- адекватная предоперационная подготовка больного, оценка риска возникновения ВБИ;
- по строгим показаниям – проведение антибиотикопрофилактики перед операцией с введением антибиотика не ранее, чем за 2 часа до вмешательства;
- правильный выбор антисептика широкого спектра действия для обработки операционного поля;
- сокращение сроков пребывания пациента в стационаре до операции;
- бритье проводится только в случае необходимости, при этом оно должно осуществляться непосредственно перед началом операции;
- правильная хирургическая техника: эффективный гемостаз, зашивание операционных ран без натяжения, правильное положение повязки, ушивание раны с иссечением некротизированных участков и пр.;
- широкое использование биологически инертного шовного материала (лавсан, полипропилен);
- снижение риска инфицирования послеоперационных ран путем применения эпидемиологически безопасных алгоритмов послеоперационных процедур и манипуляций, строгое соблюдение противоэпидемического режима в перевязочных, четкое разделение перевязочных на чистые и гнойные.
Ожоговые стационары
Ожоговые отделения являются подразделениями высокого риска развития госпитальных инфекций, что определяется рядом обстоятельств:
- термические поражения тканей создают благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов в ранах с последующей их генерализацией;
- в ожоговые отделения часто госпитализируются больные с ожогами площадью более 30% поверхности тела, что как правило сопровождается присоединением инфекции;
- у больных с ожоговой травмой в результате ожогового шока нередко наступает выраженная иммунодепрессия, что благоприятствует развитию ВБИ.
Летальность при ожоговых ранах III-IV степени достигает 60-80%, при этом около 40% обусловлено госпитальными инфекциями ожоговой раны. Летальность при сепсисе, обусловленном грамотрицательной флорой, достигает 60-70%, синегнойной палочкой – 90%. Присоединение грамотрицательной флоры увеличивает, в среднем, продолжительность госпитализации в 2 раза.
Категории основных гнойно-воспалительных инфекций ожоговых ран:
¨ сепсис;
¨ нагноение раны;
¨ абсцесс;
¨ флегмона;
¨ лимфангит.
Как правило, ВБИ ожоговых ран возникает спустя не менее 48 часов после госпитализации. Наиболее рано и обильно контаминируются ожоговые раны нижних 2/3 туловища. Ведущими этиологическими факторами госпитальных инфекций ожоговой раны являются синегнойные палочки, стафилококки, бактерии рода Acinetobacter; реже – грибы, протеи, кишечные палочки.
Характерна как экзо- так и эндогенная инфекция. Эндогенное инфицирование связано с активизацией микрофлоры пациента, заселяющей ЖКТ и кожные покровы пациента. Основным источником инфекции при экзогенном инфицировании является внешняя среда стационара и больные ВБИ.
Передача наиболее часто осуществляется контактным путем через руки персонала, возможно заражение инструментальным путем при обработке ожоговых поверхностей.
К факторам “риска” возникновения ВБИ в ожоговых стационарах относятся:
-глубина и размер ожога;
-выраженная иммунодепрессия за счет снижения фагоцитоза нейтрофилов и уровня IgM-антител;
-формирование госпитальных штаммов Ps.aeruginosa и Acinetobacter;
-загрязнение окружающей среды стационара (наличие резервуаров инфекции).
Особенности организации профилактики ХРИ:
- оперативное и быстрое закрытие ожоговой раны, применение полимерных и других покрытий;
- введение иммунопрепаратов (вакцины, иммуноглобулины);
- применение адаптированных бактериофагов;
- эффективная дезинфекция рук персонала, предметов окружающей среды, стерилизация инструментария;
- применение ламинарных потоков воздуха для пациентов с большими ожогами;
- проведение эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями с обязательным микробиологическим мониторингом.
Урологические стационары
Особенности урологических стационаров, имеющих значение для распространения ВБИ в этих отделениях:
-большинство урологических заболеваний сопровождаются нарушением нормальной динамики мочи, что является предрасполагающим фактором инфицирования мочевого тракта;
-основной контингент больных – лица пожилого возраста со сниженной иммунологической реактивностью;
-частое применение различной эндоскопической аппаратуры и инструментария, очистка и стерилизация которых затруднена;
-использование множества трансуретральных манипуляций и дренажных систем, увеличивающих вероятность проникновения микроорганизмов в мочевыводящий тракт;
-в урологическом стационаре нередко оперируются больные с тяжелыми гнойными процессами (пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс предстательной железы и др.), у которых обнаруживается микрофлора в моче в клинически значимом количестве.
Ведущее значение в патологии пациентов в данных стационарах принадлежит инфекциям мочевыводящих путей (ИМП), на долю которых приходится от 22 до 40% всех ВБИ, а частота ИМП составляет 16,3-50,2 на 100 больных урологических подразделений.
Основные клинические формы ИМП:
- пиелонефриты, пиелиты;
- уретриты;
- циститы;
- орхоэпидедимиты;
- нагноение послеоперационных ран;
- бессимптомная бактериоурия.
Основными этиологическими факторами ИМП являются кишечные палочки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, стрептококки, энтерококки и их ассоциации. В 5-8% выявляются анаэробы. Широкое применение антибиотиков при ИМП привело к появлению L-форм микроорганизмов, выявление которых требует специальных методик исследования. Выделение их стерильной в норме мочи монокультуры одного микроорганизма в сочетании с высокой степенью бактериоурии характерно для острого воспалительного процесса, ассоциации микроорганизмов – для хронического.
Эндогенное заражение мочевыводящих путей связано с наличием естественной контаминации наружных отделов уретры и при различных диагностических трансуретральных манипуляциях возможен занос микроорганизмов в мочевой пузырь. Частые застои мочи ведут к размножению в ней микроорганизмов.
Экзогенные внутрибольничные заражения происходят от больных с острыми и хроническими ИМП и из объектов окружающей среды стационара. Основными местами заражения ИМП являются перевязочные, цистоскопические манипуляционные, палаты (в случае проведения в них перевязок больных и при использовании открытых дренажных систем).
Ведущими факторами передачи ВБИ являются: открытые дренажные системы, руки медицинского персонала, катетеры, цистоскопы, различные специализированные инструменты, контаминированные микроорганизмами растворы, включая растворы антисептиков.
При ИМП синегнойной этиологии в 70% происходит экзогенное инфицирование, возбудитель способен длительно сохраняться и размножаться на объектах окружающей среды (раковины, емкости для хранения щеток, лотки, растворы антисептиков).
Факторы риска развития ИМП:
- инвазивные лечебно-диагностические манипуляции, особенно при наличии воспалительных явлений в мочевыводящих путях;
- наличие больных с постоянными катетерами;
- формирование госпитальных штаммов микроорганизмов;
- массивная антибиотикотерапия больных отделения;
- нарушение режима обработки эндоскопической аппаратуры;
- использование открытых дренажных систем.
Особенности организации профилактики ВБИ:
-применение катетеризации только по строгим показаниям, использование катетеров разового применения, обучение медперсонала правилам работы с катетерами;
-при наличии постоянных катетеров – как можно ранняя их отмена; в области наружного отверстия уретры не менее 4-х раз в день необходимо проводить обработку катетеров антисептическим раствором;
-организация эпидемиологического надзора в стационаре с микробиологическим мониторингом за циркулирующими штаммами; применение адаптированных бактериофагов;
-различная тактика антибиотикотерапии у больных с обязательным изучением чувствительности циркулирующих штаммов к антибиотикам;
-строгое соблюдение режима обработки эндоскопической аппаратуры;
-использование закрытых дренажных систем;
-бактериологическое обследование плановых больных на догоспитальном этапе и динамическое бактериологическое обследование больных урологических отделений.
Отделения реанимации и интенсивной терапии
Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОИТ) являются специализированными высокотехнологичными лечебными отделениями стационаров для госпитализации наиболее тяжелых больных с различными видами жизнеугрожающих состояний.
Отличительной особенностью отделений является контроль и “протезирование” функций систем организма, обеспечивающих процесс существования человека как биологического объекта.
Наличие:
-необходимости концентрации в ограниченном пространстве тяжелых больных и постоянно работающего с ним персонала;
-применение инвазивных методов исследования и лечения, связанных с возможной контаминацией условно стерильных полостей (трахеобронхиального дерева, мочевого пузыря и др.), нарушением биоценоза кишечника (антибактериальная терапия);
-наличие иммуносупрессивного состояния (вынужденное голодание, шок, тяжелая травма, кортикостероидная терапия и др.);
являются важными факторами, способствующими возникновению ВБИ в этих отделениях.
Наиболее значимые факторами “риска” у больных в ОИТ являются: наличие внутрисосудистых и уретральных катетеров, интубация трахеи, трахеостомия, механическая вентиляция легких, наличие ран, дренажей грудной клетки, проведение перитонеального диализа или гемодиализа, проведение парентерального питания, введение препаратов иммуносупрессивного и антистрессорного действия. Частота ВБИ значительно возрастает, если пребывание в ОИТ длится более 48 часов.