Вегетативна та ендотеліальна дисфункція у хворих на фіброміалгію: зв’язок з клінічними проявами та ефективністю лікування (стр. 3 из 5)

Всі учасники дослідження надали інформовану згоду на проведення діаг-ностичних та лікувальних процедур. Протокол дослідження був затверджений комісією з питань етики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Результати власних досліджень.Згідно шкали самооцінки ВАШ (візуальна аналогова шкала) виразність больових відчуттів в обстеженій групі хворих на ФМ коливалась від 2,1 до 8,5 балів і в середньому склала 5,1 ± 1,5 бали. Виразність втоми оцінено на рівні 6,5 ± 1,7 бали, порушень сну – 6,3 ± 2,7 бали.

Більшість обстежених пацієнтів (81,9%) скаржились на наявність вранішньої скутості, середньою тривалістю 27,1±17,1 хвилин. Втомлюваність скелетної мускулатури зустрічалась у 76,6% хворих. Парестезії та відчуття набряків (не підтверджене об’єктивними даними) спостерігались у кожного третього з опитаних (31,9%), судоми були у 18,1% пацієнтів.

При визначенні величини больового порогу в ділянці чутливих точок (ЧТ) методом долориметрії виявилось, що як пацієнти з ФМ, так і здорові особи контрольної групи продемонстрували наявність певної кількості ЧТ, специфічних для ФМ. Їх кількість в групі контролю зареєстровано на рівні від 1 до 6, в середньому 3,1 ± 1,7 ЧТ. Число позитивних точок, спонтанні больові відчуття в яких виникали при натисканні долориметром з зусиллям меншим за 4 кг/см², у хворих на ФМ зареєстровано вп’ятеро більшим (15,1 ± 2,3 ЧТ). При кількісному аналізі показників долориметрії у хворих на ФМ та осіб контрольної групи нами виявлено достовірні розбіжності по кожній з 18 обстежених точок. Максимальну різницю зареєстровано між показниками, отриманими при дослідженні лопаткових, колінних та трохантерних точок (t=21,9; t=19,5; t=19,5, відповідно). Середня величина больового порогу в ЧТ у хворих на ФМ в порівнянні з особами групи контролю була достовірно нижчою (2,8 ± 0,5 кг/см² та 4,6 ± 0,2 кг/см², відповідно).

В ході дослідження для вивчення сенсорних порушень у хворих на ФМ було застосовано електродіагностику. Визначено середні величини порогу тактильної чутливості (ПЧ), больового порогу (ПБ) та співвідношення ПБ/ПЧ у хворих на ФМ та пацієнтів групи контролю. При повільному збільшенні сили току перші відчуття під електродом в групі контролю виникали в середньому на позначці 1,4 ± 0,3 мА, тоді, як в досліджуваній групі цей показник був на 17% нижчим. Больовий поріг хворих на ФМ був меншим на 40%. Величина індексу, що характеризує співвідношення тактильних та больових відчуттів у хворих на ФМ була меншою на чверть (25%).

В обстеженій групі хворих на ФМ, окрім типових клінічних проявів діагностовано значну кількість мультилокальних функціональних розладів. Найчастіше зустрічалась симптоматика з боку нервової (92,6%) та серцево-судинної (89,4%) систем. Також поширеними були порушення сну (85,1%), синдром подразненого кишечника (59,6%), гіпервентиляційний синдром (59,6%), пролапс мітрального клапана (54,3%). Згідно даних проведеного дослідження, частота виникнення функціональних розладів не виявляла тісної асоціації з інтенсивністю больового синдрому.

Для виявлення ранніх маркерів ураження серцево-судинної системи у хворих на ФМ було оцінено стан вегетативної регуляції (аналіз ВСР) та функції ендотелію (визначення вмісту ЕТ-1 в плазмі крові, а також ступеня ЕЗВД та ЕНЗВД плечової артерії) (табл. 1,2).

При дослідженні симпатовагального балансу у хворих на ФМ було зафіксовано ознаки гіперсимпатикотонії у вигляді достовірного зниження показника SDNN, який характеризує загальну варіабельність в цілому (хворі на ФМ – 79,1 ± 31,1 мс, група контролю – 101,7 ± 33,0 мс). При порівнянні показників RMSSD та pNN50 в двох досліджуваних групах достовірних розбіжностей виявлено не було (хворі на ФМ – 13,3 ± 10,4 мс та 13,7 ± 9,4%, відповідно; здорові – 16,7 ± 10,2 мс та 15,4 ± 11,8 %, відповідно).

Таблиця 1

Показники варіабельності серцевого ритму хворих на фіброміалгію та осіб групи контролю

Показник	Контроль (n=32)	Хворі на ФМ (n=94)	Р
SDNN, мс	101,7 ± 33,0	79,1 ± 31,1*	<0,001
RMSSD, мс	16,7 ± 10,2	13,3 ± 10,4	>0,05
pNN50,%	15,4 ± 11,8	13,7 ± 9,4	>0,05
LF, мс2	1008,9 ± 452,5	1329,8 ± 820,5*	<0,01
HF, мс2	726,7 ± 308,9	582,4 ± 367,5*	<0,05
LF/HF	1,63 ± 1,1	2,8 ±1,8*	<0,001

Примітка.

* - достовірна відмінність стосовно групи «Контроль».

Підвищення симпатичного впливу на роботу синусового вузла реєструвалось і за даними спектрального аналізу ВСР (показник LF – маркер потужності симпатичного впливу – у хворих на ФМ був достовірно вищим (1329,8 ± 820,5 мс² проти 1008,9 ± 452,5 мс², відповідно), а показник HF – маркер парасимпатичного впливу – достовірно меншим (582,4 ± 367,5 мс² проти 726,7 ± 308,9 мс², відповідно)). При обрахуванні індексу симпатовагального балансу LF/HF попередньо виявлені тенденції підтвердились: коефіцієнт вегетативної рівноваги хворих на ФМ в порівнянні з таким здорових осіб контрольної групи був більшим майже вдвічі (2,8 ±1,8 та 1,63 ± 1,1, відповідно).

При виконанні evoke-тесту у хворих на ФМ було продемонстровано ознаки симпатико-індукованого болю: виявлено асиметрію больових відчуттів між досліджуваною та контрольною ділянками.

При порівнянні вмісту ЕТ-1 в плазмі крові хворих на ФМ з таким у пацієнтів контрольної групи було виявлено достовірні відмінності – величина ЕТ-1 хворих на ФМ була достовірно більшою (22,2 ± 20,0 пг/мл проти 8,9 ± 5,6 пг/мл, відповідно).

Таблиця 2

Показники функціонального стану ендотелію у хворих на ФМ та осіб групи контролю

Показник	Контроль (n=32)	Хворі на ФМ (n=36)	Р
ЕТ-1, пг/мл	8,9 ± 5,6	22,2 ± 20,0*	<0,001
ЕЗВД, %	11,7 ± 4,3	7,7 ± 4,6*	<0,001
ЕНВД, %	14,3 ± 4,4	12,7 ± 5,6	>0,05

Примітка.

* - достовірна відмінність стосовно групи «Контроль».

При виконанні проби з реактивною гіперемією у хворих на ФМ діагностовано достовірне зниження ступеню дилятаційної реакції (менше 10%) у відповідь на механічну деформацію ендотелію: в середньому, 7,7 ± 4,6% проти 11,7 ± 4,3% у здорових осіб. Ступені нітрогліцериніндукованої (ендотелійнезалежної) вазодилятації в основній та контрольній групах достовірно не відрізнялись і були на рівні 12,7 ± 5,6% та 14,3 ± 4,4%, відповідно.

Для проведення детального аналізу особливостей вегетативної регуляції в залежності від виразності больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою хворих було розподілено на 3 групи. В першу групу увійшли пацієнти з рівнем болю меншим 4 балів (<25-го процентиля, n=19), в другу – з виразністю больових відчуттів на рівні 4-6 балів (25-75-й процентиль, n=52), в третю – особи з максимальними величинами ВАШ (біль) – більше 6 балів (>75-го процентиля, n=23).

При наростанні болю від мінімального (менше 4 балів) до помірної інтенсивності (4-6 балів) прослідковувався зсув показників в бік симпатичного переважання (достовірне збільшення LF з 969,4 ± 645,7мс² до 1435,4 ± 930,9мс² та співвідношення LF/HF з 2,1 ± 1,71 до 3,1 ± 1,74). Подальше наростання болю до високої інтенсивності (більше 6 балів) характеризувалось збереженням гіперсимпатикотонії, про що свідчила достовірна різниця між величинами LF в першій та третій групах.

При дослідженні асоціацій між показниками ВСР та окремими клінічними проявами ФМ максимальні коефіцієнти кореляції зареєстровано між індексом LF/HF та показниками тривоги (r=0,52) і депресії (r=0,42). Також зафіксовано помірний кореляційний зв’язок між коефіцієнтом LF/HF та показниками втоми (r=0,30) та інсомнії (r=0,34). Кореляція між величиною LF та виразністю болю була на рівні тенденцій (r=0,21).

Універсальним інструментом для оцінки важкості пацієнта з ФМ вважають комплексні показники FIQ та РІД, що є сумарними для всіх клінічних проявів. Індекс симпатовагального балансу LF/HF виявив тісну кореляцію саме з величинами цих показників (з FIQ на рівні r=0,51; з РІД – r=0,59).

При дослідженні показників ліпідного спектру крові у хворих на фіброміалгію в порівнянні з особами групи контролю зареєстровано достовірне підвищення рівня загального холестерину (5,3 ± 0,8 ммоль/л – хворі на ФМ; 5,0 ± 0,6 ммоль/л – група контролю). Достовірних відмінностей при порівнянні величин ТГ, холестерину ЛПНЩ, холестерину ЛПДНЩ та холестерину ЛПВЩ зафіксовано не було. При дослідженні кореляції між маркерами дисліпідемії та ендотеліальної дисфункції було виявлено кореляційний зв’язок між рівнем загального холестерину та вмістом ендотеліну-1 в плазмі крові (r=0,33), а також між рівнем холестерину та величиною ендотелійзалежної вазодилятації (r=-0,38).

Кореляційного зв’язку між показниками стану функції ендотелію та віком обстежених хворих, індексом маси тіла, тривалістю захворювання та показниками долориметрії виявлено не було.

Порушення функціонального стану ендотелію та дисліпідемія тісно пов’язані з мікроциркуляторними змінами, які у хворих на ФМ є особливо виразними в місцях локалізації чутливих точок.

При дослідженні мікроциркуляції в ділянці ЧТ за допомогою комп’ютерної фотоплетизмографії, встановлено достовірні відмінності фотоплетизмографічних показників між контрольними та чутливими точками (рис.1,2).

Рис. 1 – Фотоплетизмографічний сигнал в контрольній точці (Н – рівень кровонаповнення).

Рис. 2 – Фотоплетизмографічний сигнал в чутливій точці

Окрім того, окремі фотоплетизмографічні показники, визначені в ділянціі позитивних ЧТ достовірно відрізнялись від таких в негативних ЧТ. Оптимальне співвідношення чутливості та специфічності при визначенні позитивних ЧТ методом комп’ютерної фотоплетизмографії зареєстровано за показником «рівень кровонаповнення» (68,1% та 80,8%, відповідно), що дозволило запропонувати його використання в якості додаткового критерію встановлення позитивної ЧТ.