Все эти изменения, вызывая полное или частичное смещение сердца или же ротацию его, могут находить отражение на электрокардиограмме как в показателях, характеризующих положение сердца в грудной клетке, т. е. в смещениях электрической оси электрокардиограммы вправо или влево, так и в функциональных показателях его деятельности.
Наличие обширного коллапса или разрушений и цирротических изменений легочной ткани, ведущих к запустеванию нередко значительной части сосудистой сети малого круга кровообращения, ведет к повышению сопротивления в малом кругу, гипертонии малого круга, вызывающей усиление деятельности и гипертрофию правого сердца. Эти изменения находят разнообразное выражение в электрокардиографических показателях, которые могут дать картину хронического легочного сердца или же что наблюдается чаще, различную степень повышенного напряжения деятельности правого сердца.
Указанные изменения весьма затрудняют понимание перкуторных и аускультативных данных при исследовании сердца, и электрокардиограмма помогает их правильной оценке.
При оценке электрокардиограммы необходимо также учитывать возможные влияния измененных условий проведения к поверхности тела и воспринимающему электроду электрических потенциалов сердца в связи с наличием в грудной клетке около сердца среды с измененной электропроводимостью. Такие изменения электропроводимости могут давать, обширные пневмонические процессы, газовый пузырь, располагающийся спереди, экссудат, смещающий сердце в ту или иную сторону, а это может искажать величину истинного вольтажа зубцов электрокардиограммы, большей частью уменьшая его. Если при наличии газового пузыря, располагающегося в передних отделах грудной клетки, наблюдается резко сниженный вольтаж всех зубцов электрокардиограммы, то иногда можно получить инстинную картину вольтажа, сняв электрокардиограмму, как это предлагает Г.И. Аграчев, при положении больного спиной вверх, когда газовый пузырь может переместиться кверху, т. е. но направлению к спине, и таким образом будут устранены условия, снижающие вольтаж зубцов.
Наиболее часто у больных туберкулезом, согласно данным электрокардиографии, наблюдаются нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости сердца.
1. Нарушения функции автоматизма проявляются очень часто наблюдаемой синусовой тахикардией (ритм свыше 80 в минуту) и значительна реже — синусовой брадикардией (ритм менее 60 в минуту). Очень часто особенно у детей и подростков, наблюдается синусовая и дыхательная аритмия (колебания ритма по электрокардиограмме, превышающие 12—15 ударов в минуту). Особенно часто наблюдаются синусовые тахикардии и аритмии в начальном периоде заболевания при обострениях, вспышках туберкулезного процесса. При длительно текущих хронически? процессах наблюдается нередко синусовая брадикардия.
Нарушения функции возбудимости наблюдаются довольно редко, проявляясь большей частью в виде экстрасистолии главным образом желудочкового типа (у 3—4% всех больных) и еще реже предсердной и атриовентрикулярной.
3. Нарушения проводимости наблюдаются довольно часто в виде замедления атриовентрикулярной проводимости — частичной атриовентрикулярной блокады — увеличение PQ до 0,19 и больше. Это наблюдается обычно на фоне повышенной возбудимости блуждающего нерва. Реже наблюдается замедление внутрижелудочковой проводимости (QRS свыше 0,10 секунды).
4. Нарушение функции сократимости наблюдается очень редко в виде главным образом механической формы парадоксального пульса. Однако довольно часто бывают нерегулярные и преходящие гипосистолии отдельных сердечных сокращений.
Наиболее часто у больных туберкулезом наблюдаются следующие изменения величины и формы зубцов электрокардиограммы, продолжительности и уровня интервалов.
1.Часто наблюдаются (почти у 40% всех больных) изменения величины зубцов, характерные для правого типа электрокардиограммы — правограммы (относя к правограмме сдвиги по индексу Уайта и Бока ниже — 2). Чаще правограмму можно оценивать как отклонение электрической оси электрокардиограммы за счет смещения сердца и реже — как проявление гипертрофии правого желудочка, напряжения правого сердца или хронического легочного сердца. Реже (почти у 15% больных) отмечается левограмма (относят к левограмме сдвиги при индексе выше + 6) большей частью за счет смещения или высокого стояния диафрагмы. Нередко наблюдается и медиальное расположение сердца.
2.Очень часто наблюдается небольшое снижение вольтажа зубцов R и Τ в двух или во всех отведениях. Однако резко сниженный вольтаж зубцов R (суммарный вольтаж ниже 1,5 mV) наблюдается редко, главным образом у тяжело больных. У 18% больных Т3 отрицательный.
3.Изменения предсардного зубца довольно часты (около 30% больных). Они выражаются в увеличении его большей частью во II и III отведениях (около 18% больных), реже — в снижении или в расщеплении и отрицательном характере его.
4. Изменения Q S-комплекса в виде расщепления наблюдаются главным образом в III отведении, что не является патологическим признаком. Однако зазубрины большей частью на нисходящем колене зубца R наблюдаются довольно часто и в других отведениях. Расширение QJS-комплекса с увеличением продолжительности его свыше 0,10 секунды наблюдается редко.
5. Изменения уровня S —Τ интервала над изоэлектрической линией— очень частое явление. Снижение S —Τ интервала наблюдается чаще в III отведении (около 20% больных) и редко в I и II отведении, повышение же чаще в I и II отведении. Уровень S—Τ интервала трактуется обычно как показатель, отражающий кровоснабжение сердечной мышцы: снижение его указывает на уменьшение кровоснабжения, повышение же — обычно на улучшение. Такая трактовка является, повидимому, не совсем точной.
6. Очень часто наблюдается увеличение продолжительности систолы (QRST) и увеличение, таким образом, систолического показателя, что отражает, наряду с другими показателями, изменения со стороны миокарда.
Среди различных групп больных более выраженные изменения наблюдаются: 1) при инфильтративно-пневмонических формах; 2) при гематогенных диссеминированных формах; 3) при длительно текущем хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе с большими деструктивными изменениями и выраженной картиной интоксикации; 4) при силико-туберкулезе; 5) при больших хирургических операциях и в некоторых случаях длительного многолетнего искусственного пневмоторакса.
Изменения функциональных показателей электрокардиограммы становятся более выраженными при обострении туберкулезного процесса, при прогрессировании его и нарушении компенсации и при усилении интоксикации.
Капилляроскопия
К числу методов, дающих ценные материалы для суждения о функциональном состоянии больного туберкулезом, относится капилляроскопия кровеносных капилляров кожи, дающая возможность без нарушения целостности тканей, без какой-либо травматизации больного судить путем непосредственного прижизненного наблюдения как о функциональном состоянии, так и о морфологических особенностях такой весьма важной системы, как система кровеносных капилляров.
Имея в своих стенках многочисленные нервные окончания и рецепторные образования, капилляры представляют собой нервно-сосудистую сеть, тонко реагирующую как на внешние, так и на внутренние раздражители, и поэтому могут служить легко доступным и чутким индикатором состояния центральной, вазомоторной регуляции и ее нарушений.
Капилляроскопия проводится на ногтевом ложе пальцев рук при искусственном освещении и увеличении от 48 до 108 раз. Диагностический возможности капилляроскопического исследования значительно шире, чем это часто признается, когда этот метод применяют без тщательного учета всех показателей состояния капилляров, без исследования реакций капилляров, без динамического наблюдения. Нельзя ограничиваться характеристикой только функциональных или только морфологических данных, которые часто тесно связаны между собой. Недостаточно проводить исследование лишь ногтевого ложа одного IV пальца левой руки, как это часто делают; необходимо исследовать ногтевое ложе IV и V пальцев обеих рук, что расширяет картину и позволяет учитывать функциональные и морфологические асимметрии. Огромное разнообразие морфологических структур может быть диференцировано по морфогенезу на генотипические, фенотигаческие и паратипические варианты.
Необходимо учитывать возрастные особенности развития капилляров, дающие определенную динамику морфологической диференцировки, которая заканчивается лишь к 14—16-летнему возрасту. Функциональная морфология капилляров показывает, что такие морфологические показатели, как аутоанастомозы и паратипические (невротические и продуктативные) изменения, отражают функциональное состояние капилляров, являясь 1 показателями пролиферативной функции капилляров. Наряду со структурными особенностями капилляров, основными функциональными показателями их состояния являются следующие:
1) тонус капилляров: нормальный, наличие спазма, атонии или сочетания спастических и атонических явлений;
2) состояние отдельных элементов капиллярной петли (артериальной, венозной, переходных колен), субпапиллярной сети и сосочкового слоя;
3) количество видимых капилляров и кровенаполнение их;
4) характер тока крови: гомогенный, мелко- и крупнозернистый, агглютинированный, пунктирный, наличие плазматических полей;
5) скорость тока крови: живой, ускоренный, быстрый, медленный; наличие стаза;
6) Обострение проявляется, как правило, возникновением или усилением сластикоатонических явлений. Ток крови из гомогенного или мелкозернистого, равномерно живого, становится полиморфным с преобладанием крупнозернистого, агглютинированного, с плазматическими полями, местами, в спастических капиллярах, пунктирным, неравномерным. Кровенаполнение усиливается, количество видимых капилляров увеличивается; фон делается более интенсивно окрашенным, часто мутным. Наблюдаетется обычно появление новых аутоанастомозов, часто многочисленных.