Поля зрения не нарушены.
III, IV, IV пары – зрачки правильной формы, симметричны, диаметр зрачков одинаков и составляет 5 мм.
Фотореакция зрачков – положительная.
Объём движений глазных яблок полный (в верхних, нижних и боковых отведениях).
Экзофтальм и нистагм отсутствуют.
V пара – болевой синдром: у пациента отсутствует.
Точки выхода ветвей тройничного нерва (середина брови, собачья ямка) при пальпации также безболезненны.
Чувствительность на лице не нарушена.
Тонус и сила жевательной мускулатуры после перенесённой патологии не изменилась и находится в пределах рамок нормы.
VII пара – глазные щели раскрыты на 10 мм.
Носогубные и лобные складки равноценны с обеих сторон.
Смыкаемость глазных щелей полная, симптом ресниц отрицательный.
Вкус на передних 2/3 языка не изменён.
Функция слёзных желёз не нарушена (сухости, дискомфорта и слезоточивости нет).
Гиперакузия отсутствует.
Слюноотделение не изменено.
Симметричность лица в покое и при мимических движениях (сведение бровей, поднятие бровей, оскаливание зубов, надувание шеек и т.д.) не нарушена.
VIII пара – шёпотную речь различает с 5 метров.
IX – X пара – фонация и глотание не нарушены.
Подвижность мягкого нёба не изменена.
Глоточные рефлексы сохранены.
Вкус на задней трети языка остался в норме.
XI пара – вынужденное положение головы отсутствует.
Функция трапециевидной и грудиноключнососцевидной мышц в норме.
XII пара – язык в полости рта и при высовывании расположен симметрично, при высовывании язык выходит далеко за пределы языка.
Атрофии и фибриллярные подёргивания отсутствуют.
Чувствительность.
Болевые точки, симптомы натяжения, анталгические установки отсутствуют.
Поверхностная чувствительность не нарушена.
Глубокая чувствительность не нарушена.
Сложные виды чувствительности также не изменены.
Движение.
Походка: пациента не отличается от походки здорового человека, лишь немного сутулится.
Объём активных и пассивных движений: пациент совершает активные и пассивные движения в полном объёме.
Мышечная сила пациента соответствует возрасту и полу.
Пробы на скрытую мышечную утомляемость: мышечная утомляемость в норме.
Рефлексы:
· Карпорадиальный – в норме.
· Двуглавый – в норме.
· Трёхглавый – в норме.
· Коленный – в норме.
· Ахиллов – в норме.
· Кремастерный – в норме.
· Подошвенный – в норме.
Патологические рефлексы, клонусы, синкенезии: отсутствуют.
Тонус мышц – в норме.
Контрактуры – отсутствуют.
Менингиальный синдром: отрицательные.
Трофические и иные нарушения кожи, подкожной клетчатки, мышц, костно-суставного аппарата: отсутствуют.
Координация: не нарушена.
Автоматические движения: не выявлены.
Гиперкинезы и гипокинезии: не обнаружены.
Вегетативная нервная система.
Красный дермографизм: положительный.
Белый дермографизм: отрицательный.
Рефлекторный дермографизм: положительный.
Термометрия кожи: температура кожи на ощупь нормальная, температура тела составляет 36, 7° С.
Пигментация: отсутствует.
Гипергидроз: отсутствует.
Высшая нервная деятельность.
Речь пациента не изменена (отсутствует амнестическая, моторная, сенсорная речь и афония).
Память не нарушена.
Высшие корковые функции не нарушены (отсутствуют афазия, агнозия, апраксия, алексия, аграфия).
Психический статус.
1. Внешний вид пациента неопрятен. Доставлен в кабинет психиатра родственниками. В беседе заинтересован. Во время беседы использует жестикуляцию. Манера произношения фраз толчкообразная (скандированная). Словарный запас бедный. Содержание вопросов и беседы понимает полностью.
2. Сознание ясное.
3. У пациента явное расстройство восприятия. У пациента часто возникают галлюцинации – он считает, что к нему прилетают инопланетяне и беседуют с ним. Возникают и бредовые идеи – он занимает высокие посты, очень известен и популярен.
4. На расстройства памяти пациент не жалуется, его родственники также не отмечали потери сознания (либо её расстройств).
5. Внимание пациента активное, объём внимания - широкий.
6. Уровень интеллекта у пациента довольно низкий, запас своих знаний не пополняет.
7. Речь пациента не нарушена, мышление заторможено. Во время беседы часто соскальзывает с одной темы на другие.
Воображение и его виды:
Эмоции пациент проявляет в основном низшие (из наблюдения в основном – чувство голода).
Высшие чувства проявляются в виде социальных (общение с другими пациентами).
Предварительный диагноз
Учитывая анамнез заболевания, полученный от родственников и из выписок старых историй болезни, сведения, полученные в процессе беседы от пациента (бред величия) и от его родственников (галлюцинации, бродяжничество, бред величия), можно предположить у пациента ШИЗОФРЕНИЮ с галлюциногенно-паранойным синдромом.
Лабораторные исследования
Пациенту были назначены следующие виды обследования:
- Общий анализ мочи
- Общий анализ крови
- Кал на яйца глист
- Кровь на RW
- Кровь на ВИЧ, Hbs Ag.
- Кровь на сахар.
Общий анализ мочи:
Цвет: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Белок: отсутствует.
Реакция: кислая.
Лейкоциты: 2 – 3 в п/з.
Плоский эпителий: 0 – 1 в п/з.
Эритроциты: более 1 в п/з.
Общий анализ крови:
Hb: 137 г/л.
Er: 5, 0 * 10¹².
Lc: 7000
СОЭ: 11 мм/ч.
Кал на яйца глист:
Яйца глист не обнаружены.
Кровь на RW: отрицательно.
Кровь на ВИЧ, Hbs Ag: отрицательно.
Кровь на сахар: 4, 4 ммоль/л.
Дневник
19 декабря 2005:
Пациент общается с другими больными, иногда проявляя агрессию (выгоняет со стула, ругает матом). После того как услышал знакомую мелодию, стал изображать её исполнение (имитируя пение, игру на гитаре). К лечению относится спокойно, не сопротивляясь ему.
Температура тела 36, 8° С, А/Д 130/80 мм. рт. ст.
21 декабря 2005:
К пациенту пришла мать, с ней он разговаривает спокойно, говорит, что его навещали мер и президент. С пациентами общается, собирается с ними в компании, играет в карты. Пел и танцевал под музыку.
Температура тела 36, 7° С, А/Д 130/80 мм. рт. ст.
23 декабря 2005:
Пациент говорит, что получил зарплату (50000 рублей) и купил себе автомобиль. Изменений в общении с пациентами не обнаружены, часто предлагает свою помощь медицинскому персоналу (убраться в палате, перенести вещи).
У пациента были обнаружены чужие вещи (мужские брюки и женский халат).
Температура тела 36, 7° С, А/Д 120/80 мм. рт. ст
Дифференциальный диагноз
Данный вид заболевания нуждается в дифференцировке клинического течения:
1. заболевание протекает с 1979 года, постепенно ухудшаясь, без заметных признаков улучшения. Последние 5 лет пациент лечится в стационаре по 2 – 3 раза в год (лечение порой затягивается до полугода). Учитывая, что заболевание длится уже 26 лет – это непрерывнотекущая умеренно-прогридиентная шизофрения.
2. учитывая развитие у пациента галлюцинаций (зрительных и слуховых), бредовых идей (бред величия) можно предположить, что у ААА есть все проявления галлюциногенно-паранойного синдрома (который в свою очередь подтверждает умеренно-прогридиентную форму течения).
Лечение
1. Аминазин – 2, 5 % раствор, в/м суточная доза 300 мг.
2. Трифтазин – таблетки по 5 мг. Доза постепенно увеличивается до 20 – 80 мг. Суточная доза делится на 3 – 4 приёма.
3. Модитен – депо – 2, 5 % 2 мл (нейролептик пролонгированного действия)
4. Инсулинотерапия
5. Электросудорожная терапия.
Проводя курс лечения, также следует помнить об охране покоя пациента и об ограждении его от психотравмирующих факторов.
Клинический диагноз
Пациент поступил в стационар без жалоб, но его родственники предъявили жалобы на больного по поводу его агрессии, бродяжничества, галлюцинации, бред величия.
Опираясь на анамнез родственников пациента, а также на данные дифференциального диагноза и на собственные наблюдения, следует поставить окончательный диагноз Шизофрения, непрерывнотекущая (умеренно-прогридиентная) с галлюциногенно-паранойным синдромом.
Прогноз
Неблагоприятный, так как пациент после выписки не принимает таблетированные препараты и подвергает себя высокой алкоголизации.
Эпикриз
Пациент был доставлен в стационар 16 декабря 2005 года с жалобами родственников по поводу его агрессии, бродяжничества, галлюцинации, бред величия.
После прохождения курса лечения (нейролептиками и симптоматическими средствами) родственники пациента отметили улучшение состояния: уменьшились галлюцинации, бредовые идеи, агрессия.
На последний день курации пациент не был выписан (предварительная дата выписки не известна). В момент получения лечения также проводится и профилактика осложнений.
В последний день курации (16 декабря 2005 года) была проведена беседа на тему: “Алкоголь – как фактор развития осложнений”.