Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.С.
Преподаватель:
Куратор: Бирицкая Т.В., 524 гр.
Больной:__________________
Клинический диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»
г. Барнаул 2009год
Паспортные данные:
Возраст.72 года.
Дата рождения.27.12.1936 год.
Место работы. Пенсионер
Место жительства. Павловский район, с. Чернопятово.
Семейное положение. Вдовец.
Дата поступления. 26.02.2009 г.
Дата курации. 04.03.2009 г.
Клинический диагноз:«Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»
Жалобы
Беспокоит приступообразная экспираторная одышка, возникающая в покое, чаще в ночное время, усиливающаяся при физической нагрузке, стрессах; чувство заложенности в груди; кашель с трудно отделяемой мокротой белесоватого цвета, при сильных приступах кашля возникает потеря сознания. Также беспокоит слабость, повышенная утомляемость.
Анамнез заболевания
Пациент в 1954 г. перенес крупозную двустороннюю пневмонию.
В 2007 г. стала беспокоить одышка, усиливающаяся при физических нагрузках и стрессах, появился кашель с трудно отделяемой мокротой. С этими жалобами был госпитализирован в ЦРБ, где получал адекватное лечение (преднизолон и эуфиллин в /в, ампициллин в/м, беродуал, дигоксин, эгилок). После лечения состояние больного улучшилось. В ноябре 2008г. снова ухудшилось состояние здоровья (одышка, кашель с мокротой) и был госпитализирован в МУЗ ГБ №4 с DS: ХОБЛ средней степени тяжести, смешанный вариант. После лечения улучшение наблюдалось в течение 1,5 нед., затем снова был госпитализирован в ЦРБ. Последнее ухудшение состояния наступило, когда проходил лечение в ККБ в офтальмологическом отделении. Самостоятельно принимает для купирования приступов беродуал до 15-30 доз в сутки. 26.02.2009г. Переведен в ПНО ККБ с целью коррекции лечения и уточнения диагноза. За время лечения в стационаре отмечает положительную динамику.
Анамнез жизни
Ф.И.О. ____________ родился в 1936г. в селе Чернопятово. Рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Окончил 5 классов средней школы, служил в армии в инженерно-технических войсках в Бердской области. После армии работал трактористом и механизатором, отмечает профессиональные вредности. С 1953 г. работал шофером. С 1996 г. является пенсионером.
Гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает, гемотрансфузии не проводилось.
Операции:
2006г. по поводу водянки яичка.
2006г. удаление полипа носовой перегородки.
2007г. перелом правой плечевой кости.
Имеется наследственная предрасположенность к развитию бронхиальной астмы (у матери и дедушек по материнской линии).
Аллергологический анамнез
1. аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.
2. перенесенные ранее заболевания в 1954 году переболел крупозной двусторонней пневмонией, других заболеваний не упоминал.
3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
4. сезонности заболевания не отмечает.
5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки, отрицательные эмоции. Приступы возникают в ночное время.
6. пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет.
7. обострение заболевания больной не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками.
Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из–за влияния физических факторов.
Statuspraesenscommunis
На момент курации: состояние больного удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, вид и поведение адекватное. Телосложение правильное, конституция астеническая, рост 172 см, вес 100кг, ИМТ = 31,5. Питание удовлетворительное. Температура тела – 36,6 С.
Кожа чистая, нормальной влажности, тургор нормальный. Воспалительных процессов на коже, шелушения нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые) не пальпируются. Волосяной покров соответствует полу.
Костно-мышечная система без патологии. Движения в суставах осуществляются в полном объеме, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат
Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено. Атрофии, болезненности и уплотнений при пальпации мышц не обнаружено. Суставные шумы отсутствуют, болезненности при пальпации и поколачивании не определяется.
Система органов дыхания
Статический осмотр: грудная клетка нормостеничной конической формы. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол больше 90 градусов. Лопатки и ключицы выступают умеренно.
Динамический осмотр: обе половины грудной клетки симметричны, участвуют в акте дыхания равномерно. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД = 25 в минуту, глубина дыхания умеренная, дыхание ритмичное.
Пальпация. При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии легких по девяти парным точкам притупления легочного звука не наблюдается, по всем легочным полям – ясный легочной звук.
Нижние границы легких, дыхательная экскурсия перкуторно справа и слева в пределах нормы.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
| ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
| l. parasternalis | 4 м/р | - |
| l. medioclavicularis | 5 м/р | - |
| l. axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
| l. axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
| l. axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
| l. scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
| l. paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ
| l. medioclavicularis | 4 см | - |
| l. axilaris media | 5 см | 5 см |
| l. scapularis | 4 см | 4 см |
Аускультация. По девяти парным точкам аускультации выслушивается везикулярное дыхание.
Крепитации, бронхофонии, шума трения плевры не выслушивается.
В нижних отделах сзади выслушиваются единичные сухие хрипы, а слева – свистящие хрипы.
Система органов кровообращения
Осмотр: Состояние вен и артерий шеи без видимых патологических изменений.Симптом Мюссе отрицательный.Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба не наблюдается.
Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в проекции левой среднеключичной линии в V м/р. Сердечный толчок не определяется. Патологическое систолическое и диастолическое дрожание не определяется.
Перкуссия. Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье.
Относительная тупость сердца определяется:
- правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р;
- левая – по левой среднеключичной линии в 5 м/р;
- верхняя – на 1 см кнаружи от левого края грудины в 3 м/р.
Конфигурация сердца – нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
- правая граница – по левому краю грудины в 4 м/р;
- левая – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в 5 м/р;
- верхняя – на 1 см кнаружи от левого края грудины в 4 м/р
Аускультативная картина сердечных тонов: тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия. ЧСС = 90 ударов в минуту.
АД на левой руке – 125/80 мм.рт.ст., на правой руке – 125/80 мм.рт.ст..
Видимые вены не изменены, варикозных расширений нет, венный пульс отрицательный.
Система органов пищеварения
Осмотр. Зев физиологической окраски, язык влажный, обложен налетом беловатого цвета, трещин, язв нет. Десны, мягкое и твердое небо не изменены. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики желудка и кишечника, а также венозных коллатералей не наблюдается.
Пальпация. Послойная пальпация: кожа обычной температуры и влажности, тургор не изменен. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределение равномерное. Мышечный слой выражен умеренно, напряжение передней брюшной стенки не выявляется.
Внутренние органы: пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде умеренно-плотного тяжа. Остальные части кишечника не пальпируются.
Перкуссия и пальпация печени. Границы печени по Курлову:
- верхняя граница абсолютной тупости печени (по правой среднеключичной линии) – VI м/р,
- нижняя - по правой среднеключичной линии – выступает на 2-2,5 см из-под края правой реберной дуги;
- по передней ключичной линии по левой реберной дуге - соответствует левой реберной дуге.
Пальпация. Нижний край печени заостренный, мягкий, болезненный.
Размеры печени по Курлову составляют:
- по правой срединно-ключичной линии – 11 см;
- по передней срединной линии – 8 см;
- по левой реберной дуге – 7 см.
Симптом Ортнера отрицательный.