По левому флангу установлено два дренажа. Обеспечен гемостаз. Брюшная полость осушена. Выполнено послойное ушивание брюшной полости, ушивание кожи. На рану наложена асептическая повязка. В ходе операции взят материал для планового цитологического исследования.
Результат цитологического исследования от 26.01.08 г.
Цитологическое исследование № 852:
Фрагмент сальника размером 4×4 см жёлтого цвета имеет плотное образование размером 2×1 см. На разрезе данное образование жёлтого цвета с тонкими белыми прослойками.
Цитологический диагноз: Фиброзная и жировая ткань с признаками воспаления, наличием грануляций.
Заключительный диагноз 26.01.08 г.
Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
| Стадия I | |
| Система (р) Т1N0М0 | |
| Клиническая группа диспансеризации | При поступлении II |
| При выписке III | |
Обоснование заключительного диагноза:
Диагноз - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:
Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.
Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года - стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.
Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса - мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами).
Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.
Данных лабораторного и инструментального обследования: Общий анализ крови - увеличение СОЭ (17 мм/ч); Биохимический анализ крови - повышение уровня мочевины (11,1 ммоль/л), АСТ (44,3 ед/л), АЛТ (43,5 ед/л), α – амилазы (71,8 г/л), фибриногена (6,1%); Общий анализ мочи - белок в моче (0,099 г/л); Сигмоскопия - состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Интраоперационный диагноз:
Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Цитологический диагноз (цитологическое исследование № 852 от 26.01.08 г): Фиброзная и жировая ткань с признаками воспаления, наличием грануляций.
Сопутствующие заболевания:
Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления поставлена на основании:
Жалоб: на снижение остроты зрения левым глазом, периодические боли в височной области и в области надбровной дуги слева.
Данных анамнеза жизни: С 2002 года отмечает снижение остроты зрения левым глазом, пульсирующие боли в височной области, в области надбровной дуги слева. С 2003 года состоит на диспансерном учёте у офтальмолога с диагнозом: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Данных объективного исследования: Острота зрения OD = - 0,3,OS = - 0,7. Внутриглазное давление OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст.
Дневники наблюдения
Предоперационные дневники наблюдения
21.01.08 г.
Режим - палатный.
Стол №.0.
Больной предъявляет жалобы на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации, слабость, повышенную утомляемость.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение активное. Температура тела 36.6 0С, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, ЧД = 17 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 80 уд/мин., ритмичен, полный, напряженный, равномерный и высокий. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 120 и 70 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.
Язык чистый, влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный. Имеется рубец длиной около 8 см в правой подвздошной области (аппендэктомия выполнена по поводу флегмонозного аппендицита (июль 1998 г)), а также рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.
Стул через колостому регулярный, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1000 мл.
Больной поступил для закрытия стомы, которая была сформирована после первой операции - резекции сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью (август 2007 г). Проводится контрольное обследование больного и лечение согласно листу назначений.
23.01.08 г.
Режим - палатный.
Стол №.0.
Больной предъявляет жалобы на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации, слабость, повышенную утомляемость.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение активное. Температура тела 36.7 0С, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, ЧД = 16 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 70 уд/мин., ритмичен, полный, напряженный, равномерный и высокий. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 130 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.
Язык чистый, влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный. В левой подвздошной области функционирует колостома.
Стул через колостому регулярный, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1200 мл.
Планируется на операцию на 25.01.08 г. Лечение согласно листу назначений.
Послеоперационные дневники наблюдения
Больной в отделении реанимации и интенсивной терапии
25.01.08 г.
Больной в ОРИТ доставлен из операционной в 13: 05 после операции по закрытию колостомы. Находится в состоянии медикаментозного сна. Дыхание ручное мешком Амбу – переведён на ИВЛ. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 140 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 140 и 80 мм. рт. ст. PS = 90 ударов в мин.
Язык чистый, влажный, живот мягкий. Повязки чистые.
В плане ведения:
Продлённая ИВЛ
Инфузионная терапия (Глюкоза 5% - 400,0 + Инсулин 6 ЕД + витамины В1, В6 2,0 + витамин С 3,0 + KCl 4% -30,0 + раствор Рингера 400,0 в/в – капельно 2 раза в день);
Антибактериальная терапия (Гентамицин 80 мг в/м 3 раза в день);
Обезболивание (Промедол 2% - 1,0 в/м 3 раза в день);
Улучшение реологии крови (Гепарин 25 тыс. ED п/к 4 раза в день);
Симптоматическая терапия.
Назначение:
Холод местно;
Диета № 0;
Постельный режим;
Анализы: общий анализ крови и мочи;
Промедол 2% - 1 мл в/м в 15: 00; 19: 00; 22: 00.
25.01.08 г. С целью обезболивания введён Промедол 2% - 1 мл в/м
15: 00
19: 00
22: 00
20: 00 – у больного замечено спонтанное дыхание;
20: 40 – экстубация.
28.01.08 г.
Режим - постельный.
Стол №.0.
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение пассивное. Температура тела 36.7 0С, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, ЧД = 18 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 90 уд/мин., ритмичен, полный, напряженный, равномерный и высокий. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 130 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.
Язык чистый, влажный, живот мягкий, не вздут, перистальтика выслушивается.
Стула не было, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1100 мл.