Очень большое значение имеет место укуса. Укус в голову или туловище в два-три раза опаснее укуса в конечность; причем укусы в нижние конечности менее опасны, чем в верхние. Случайное проникновение ядопроводящего зуба в кровеносный сосуд и непосредственное впрыскивание туда яда, как правило, чреваты летальным исходом.
Клинические признаки
О том, что укусившая змея была ядовитой, позволяют судить один или два следа от клыков на теле жертвы. В редких случаях могут присутствовать три или четыре следа. Отсутствие таких следов предполагает неядовитость укусившей змеи или безуспешность попытки нападения представителя ямкоголовых. Если расстояние между следами от клыков не меньше 15 мм, то укус был произведен очень крупной змеей, а если меньше 8 мм, — то мелкой. Укусы аспидовых могут давать атипичную картину.
Симптоматика
В случае невозможности идентификации укусившей змеи единственным прогностическим критерием остается симптоматика. Выделяют гемопатические, нейротоксические и системные симптомы.
Гемопатические симптомы
При повреждении эндотелия мелких сосудов и лимфатических протоков могут наблюдаться опухание, отек, кровоподтеки, транссудация крови, а также почечное, легочное, брюшинное, ректальное и вагинальное кровотечение. Изменения эритроцитов и их способности переносить кислород чреваты кровотечением, падением уровня гемоглобина и тканевой аноксией, приводящей к некрозу. Из-за нарушения механизмов свертывания крови возможны местные кровотечения в эндометрии, мочевыводящих путях или патологических очагах, таких как пептические язвы. Могут наблюдаться гипофибриногенемия с тромбоцитопенией (или без нее), рассеянная внутрисосудистая коагуляция или фибринолиз.
Хотя при укусах ямкоголовых змей преобладают гемопатические и системные симптомы, включающие опухание, отек и боль, не исключаются и неврологические проявления.
Нейротоксические симптомы
Действие нейротоксинов А и В на центральную нервную систему проявляется дисфагией, судорогами и психотическим поведением. Нейротоксин В воздействует на нервно-мышечные соединения, что приводит к локомоторным нарушениям, проявляющимся мышечной слабостью, фасцикуляцией, парестезией и (в самых тяжелых случаях) параличом. Неврологические симптомы преобладают при укусах аспидов и кобр.
Системные эффекты
Общесистемные симптомы укусов ядовитых змей включают повышение или понижение температуры, тошноту, рвоту, диарею, боль и возбужденное состояние. Хотя обычно наблюдается тахикардия, возможно и развитие тяжелой брадикардии. Патогенез брадикардии неясен. Отмечается также почечная недостаточность вследствие острого канальцевого или двустороннего кортикального некроза.
В случае отсутствия явных признаков и симптомов укуса ядовитой змеи проведение дифференциальной диагностики может вызывать затруднения. Следует изучить возможность укусов клещей, тарантулов и некоторых насекомых. Нередко лица с двумя укусами клеща, которые располагаются близко друг от друга (около 1 см), обращаются к врачу с жалобами на укус ядовитой змеи. Дифференциальная диагностика необходима только в подобных случаях; при этом симптоматология, разумеется, совершенно иная. Симуляция следов змеиного укуса иногда случается в местах поднадзорного содержания, например в летних лагерях, на военных базах и в исправительных учреждениях.
Лечение
Первая помощь
Жертву укуса следует положить на спину для обеспечения полного покоя, поскольку покой уменьшает метаболизм, распространение и всасывание яда. Там, где это выполнимо, укушенную часть тела иммобилизуют в опущенном состоянии. Жертву нужно успокоить: психологическая поддержка необходима. Догоспитальная помощь включает внутривенное влияние изотонических растворов; пациента надо срочно доставить в медицинское учреждение, располагающее соответствующим противоядием.
Противоядия отпускаются только по предписанию врача; возможность их использования и хранения неспециалистами остается предметом споров. Поэтому решение об отпуске провоядия немедикам принимается с учетом конкретных обстоятельств, наличия средств связи с медучреждением и медперсоналом, транспортных возможностей и способности немедиков правильно применять препарат. Персонал службы неотложной медицинской помощи должен располагать необходимой информацией и соответствующими инструкциями, а также иметь определенную подготовку. Должна быть обеспечена возможность быстрого получения консультации специалиста, особенно в жизнеугрожающих ситуациях или в случае риска потери конечности.
ОНП и правоохранительные органы должны располагать детальной информацией о местоположении пунктов обычного хранения специфических противоядий. В тяжелых случаях необходимо обеспечить быструю транспортировку пострадавшего и проведение общих реанимационных мероприятий.
Лечебные мероприятия
Лечение направлено на поддержание жизненно важных функций организма. Внутривенно назначаются изотонические растворы. Образцы крови следует немедленно направить в лабораторию для определения группы и перекрестной совместимости, которое при прогрессировании интоксикации может стать затруднительным. В тяжелых случаях необходимы интубация и вспомогательная искусственная вентиляция легких.
При тяжелом кровотечении может потребоваться переливание крови. При наличии судорог рекомендуется внутривенное введение глюконата кальция (10 мл 10 % раствора), хотя механизм его действия неясен, а контролируемые исследования его эффективности отсутствуют. Сердечная аритмия купируется обычным способом. При зуде и крапивнице помогают антигистаминные препараты.
Необходима детальная оценка симптомов и состояния жертвы. Регистрируются наличие и распространенность кровоподтеков, изменения окраски кожи, образование волдырей и отека. Полезно отмечать прогрессирование отека конечностей, например, при периодическом измерении окружности обеих конечностей в предварительно выбранных точках.
Проводятся лабораторные исследования, включая полный клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, определение уровней азота мочевины, креатинина и электролитов, профиля свертывания, группы крови и перекрестной совместимости, а также анализ мочи.
Осуществляется соответствующая профилактика столбняка.
Змеиные укусы часто инфицируются. Выявляемые микроорганизмы представляют смешанную (грамположительную и грамотрицательную) флору. До получения результатов посева и определения чувствительности показаны антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины или тетрациклины).
Противоядие
Противоядие нейтрализует змеиный яд. В США производятся два типа противоядий, одобренных FDA. Противоядие, применяемое при укусах ямкоголовых змей и выпускаемое фирмой WyethLaboratories, поливалентно в отношении ядов этих рептилий, обитающих в Северной и Южной Америке. Оно поставляется в виде порошка (разводится стерильной водой) в специальных упаковках с инструкцией. Это противоядие приготавливается из гипериммунной сыворотки лошадей, получивших яд ромбического, техасского и страшного гремучников, а также мартиникского ботропса. Эти яды содержат основные антигены, общие для большинства ямкоголовых змей Америки, включая гремучников и щитомордников, обитающих в США, Японии и Корее, а также мартиникского ботропса и бушмейстера.
Второй тип противоядия (выпускается WyethLaboratories) специфичен в отношении укусов арлекинового кораллового аспида. Данные об его эффективности при лечении укусов аризонского аспида (которые крайне редки) отсутствуют.
Все противоядия готовятся из лошадиной сыворотки. Пострадавших следует проверить на чувствительность к ней, как только возникнет подозрение на укус ядовитой змеи. Проба может заключаться во внутрикожном введении 0,2 мл лошадиной сыворотки, разведенной 1:10 или 1:100 в зависимости от указаний на возможность такой чувствительности в анамнезе. Появление волдыря с псевдоподиями (или без них), эритемы и сильного зуда через 15—30 минут после инъекции означает положительную реакцию. Альтернативный метод состоит в закапывании 1—2 капель сыворотки, разведенной 1:1000, в конъюнктивальный мешок. Появление отека, зуда и покраснения глаза свидетельствует о положительной реакции. В любом случае должен быть под рукой адреналин для подкожной инъекции, купирующей нежелательные последствия пробы. В случае развития аллергического коъюнктивита в глаз закапываются адреналиновые или стероидные капли.
Чувствительность к лошадиной сыворотке
Вопрос о необходимости введения противоядия, приготовленного на основе лошадиной сыворотки, лицам с признаками аллергии к ней (или с соответствующими указаниями в анамнезе) остается открытым. Решение следует принимать с учетом клинической оценки тяжести интоксикации при рассмотрении возможных последствий такого введения (потенциальная летальность, инвалидность и поздние осложнения). Wingert и Wainschel описали метод внутривенной инфузии у тяжело интоксицированных пациентов с чувствительностью к лошадиной сыворотке: введение 50 мг в/в дифенгидрамина с последующим медленным в/в вливанием противоядия.
Противоядие необходимо при тяжелой интоксикации; при минимальном воздействии яда риск такого лечения может превысить его положительные стороны. Осложнения при введении противоядия включают следующее: сывороточную болезнь, практически всегда развивающуюся у лиц, получивших 7 или более ампул препарата; радикулит или другие невропатии; неизбежную анафилаксию. Противоядие нельзя вводить, если пациент явно чувствителен к лошадиной сыворотке, а интоксикация вследствие укуса минимальна (I или II степень). Однако при более тяжелой интоксикации (III или IV степень), особенно у маленьких детей, отказ от противоядия чреват летальным исходом.