Туберкульоз кісток і суглобів, або туберкульозний спондиліт, займає перше місце (до 40%) за частотою серед усіх локалізацій кістково – суглобового туберкульозу. Найчастіше уражується тіла хребців, шийний і крижовий відділи хребта та крижово-куприкове з єднання, рідше – дужки, суглобові, поперечні й остисті відростки. При ураженні грудного відділу хребта утворюється горб.
При ураженні тіла хребця без поширення процесу за його межі розвивається первинний остит, що проявляється невиразними хворобливими ознаками. Під час томографічного дослідження виявляють вогнище деструкції в тілі хребця.
Коли туберкульозний процес поширюється за межі тіла хребця, то розвивається так званий прогресуючий спондиліт. Він характеризується постійним болем у хребті, обмеженою його рухомістю. Рентгенологічно спостерігають звуження між хребцевої щілини й деструкцію тіл прилеглих хребців. У період розпалу туберкульозного спонделіту специфічний процес значно поширюється за межі уражених хребців, хребет викривляється, з`являються напливні абсцеси, нориці, спинномозкові розлади. Тривалий, хвилеподібний або прогресуючий перебіг зазначеної недуги інтерпретують як хронічний деструктивний спондиліт. Він характеризується значним ураженням хребців, послідовним збільшенням деструктативних змін у хребці після чергового загострення.
Завершальною фазою захворювання є мета туберкульозна спондилопатія. Вона характеризується відносною стабілізацією специфічного процесу, а також різним ступенем анатомо-функціональних і дистрофічних змін всіх елементів хребта.
При туберкульозі кісток і суглобів хребта хворий худне, стає в ялий, скаржиться на біль у хребті, животі чи в боку оперізувального характеру.
Тулуб у вимушеному положенні. Рухомість спини обмежена. Можна зазначити наявність захисної больової м`язової контрактури. Сухожильні рефлекси спершу підвищені, виявляють клонуси, потім парези й паралічі. При важких паралічах настає парез м `яза-замикача сечового міхура і прямої кишки.
При туберкульозі шийного відділу хребта клінічні ознаки з являються рано. Коли уражені 1–2 шийні хребці, порушуються рухи голови. Хворого мучить біль у потилиці, зубах, руках, утруднюється ковтання, можлива квадриплегія. Напливні абсцеси локалізуються позаду грудинно-ключично-соскоподібного м яза і в заглотковому просторі.
При ураженні 3–7 шийних хребців хворий підтримує голову рукою і не може нахиляти її. Спостерігають кривошию, корінцевий біль. Туберкульозні абсцеси локалізуються в заглотковому просторі або виходять під шкіру біля переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м` яза.
Туберкульоз верхньо-грудних хребців характеризуються корінцевим болем, який іррадіює в руки та потиличну ділянку. Хворий ходить із випрямленою головою. У дітей спостерігають кряхтяче дихання і кашлюкоподібний кашель. Напливний абсцес локалізується на передній поверхні шиї чи в заглотковому просторі. У разі залучення до патологічного процесу поворотного нерва може статися асфіксія.
При ураженні середньо- й нижньо-грудного відділу хребта порушується статура, з являється оперізувальний біль, у тому числі в животі. У дітей швидко утворюється горб. Зустрічаються й паралічі. Напливні абсцеси можна виявити біля вогнища ураження, у клубовій ділянці чи в поперековому трикутнику.
Ураження поперекового відділу хребта призводить до значної деформації тулуба, формування горба й бокового викривлення хребта. Напливний абсцес опускається до клубово-стегнового м`яза. Задній спондиліт проявляється болючістю та припухлістю в місці ураження.
При туберкульозі крижово-клубового з єднання процес локалізується в крижовій чи клубовій кістці. Він характеризується болем, що іррадіює в стегно, кульгавістю. Туберкульозний абсцес спостерігають на задній або передній поверхні.
Вирішальне діагностичне значення при туберкульозі кісток і суглобів хребта має рентгенологічне дослідження. При цій патології виявляють вогнище ураження в тілі хребта у вигляді каверни, порушення місткості контурів тіла хребця, звуження між хребцевої щілини. З часом тіло хребця чи кількох уражених хребців зменшується і ущільнюється, а потім уражені хребці взагалі щезають. Поряд із руйнуванням тіл хребців обох боків хребта виявляють туберкульозний абсцес із чіткими контурами.
1.3 Клініка туберкульозу кісток і суглобів
Загальні симптоми туберкульозного захворювання хребта проявляються зниженою вагою, втратою апетиту, неспокійним сном, незначним підвищенням температури на протязі дня.
Біль і напруження довгих м язів спини як захисний рефлекс появляються рано. Спочатку відмічається неясна болісність по ходу міжреберних нервів і в області живота, якщо пошкоджується грудний відділ хребта. Дорослим нерідко ставлять діагноз міжреберної невралгії, виразки шлунку і др. Саме тому при скарзі на біль в області живота або оперізуючий біль по ходу ребер потрібно ретельно обстежити хребет. При пошкодженні поперекового відділу хворі часто фіксують увагу на рефлекторних болях в ногах, паху; іноді ставлять діагноз ішіасу і лиш пізніше, при появі різкої малорухомості хребта, переносять увагу на поперековий відділ.
У дітей ще важче визначити локалізацію болів. На протязі дня, завдяки рефлекторному напруженню м язів спини, досягається фіксація болючої ділянки, вночі ж при відсутності контролю м язів дитина при випадковому повороті викрикує і пробуджується від болю.
Локальний біль визначається при натискуванні або постукуванні по особистому відростку ураженого хребця. Переходячи від одного остистого відростка до другого, легко визначити, які хребці найбільш болючі. Обстеження варто робити в лежачому на животі положенні і в розслабленому стані.
Ригідність і контрактура м язів спини також являються ранніми симптомами ураження хребта. Рефлекторне напруження м язів над пошкодженою ділянкою буває, як правило, при різних запальних станах суглобів і хребта. М`язовий симптом особливо добре виражений при локалізації процесу в нижнє-грудних і поперекових хребцях; при цьому може спостерігатися напруження м язів спини у вигляді віжків (симптом Корнева). Внаслідок рефлекторного напруження м`язів утворюється невимушена фіксація певної ділянки хребта, яка ясно визначається, якщо заставити хворого, стоячи зігнути спину. По цій же причині хворий приймає вимушене положення: при локалізації процесу в поперекових хребцях створюється положення надмірного поперекового лордозу, при ураженнях нижнє-грудних – зігнуте положення з опорою на коліна; при ураженні шийного відділу, особливо часто у дітей, голова часто відкидається назад або, навпаки, дитина підпирає підборіддя руками. Вимушене положення тіла створює особливий характер ходьби.
Висвітленні ознаки захворювання можуть проявлятися у фазі відсутності вираженого горба. Поява деформації служить достатньо переконливою ознакою ураження хребта.
Горб виникає внаслідок сплющення передніх відділів хребців при їх деструкції, тіла хребців набувають клиноподібну форму, остисті відростки різко виділяються. Передні ділянки хребта, що піддаються стисканню, перестають рости, задній же відділ хребта і ребра продовжують рости у змінених умовах. Внаслідок кутового вигину хребта і неправильного росту дужок, остистих і поперечних відростків і ребер утворюється горб. Реберний горб при спондиліті – двохсторонній гострий, при сколіозі – односторонній рівномірний. У дітей горб появляється зазвичай рано, має гострокінцеву форму на відміну від рівномірного викривлення хребта рахітичного походження.
Якщо дитину уложити на живіт і обережно піднімати за обидві ноги і нижню частину тулуба, рахітичний горб зникає, а туберкульозний зберігається.
При утворенні горба в грудному відділі виникає виражена деформація, в якій беруть участь ребра і грудна клітка: наступають зміни положення органів грудної клітки – серця, аорти, легень і черевної порожнини. У дорослих горб не досягає таких великих розмірів, як в дитячому віці.
Розлади функції хребта також появляються в більш ранній стадії захворювання. Згинання хребта замітно порушено внаслідок фіксації певної ділянки хребта. Якщо заставити хворого підняти предмет з підлоги, то він зробить це, згинаючи ноги в кульшовому і колінному суглобах, хребет же залишиться нерухомий. Розгинання, бокові рухи обмежені. Торсія можлива за рахунок хребта вище і нижче місця пошкодження. При наявності напливного абсцесу в поперековій області хворий важко рухається.
Розлади зі сторони НС і СМ у вигляді корінцевих болів або стискування СМ. Корінцеві: оперізуючі болі, що віддають в живіт, пах, яєчко, або під виглядом міжреберної невралгії, ішіасу, люмбаго; при шийній локалізації – іррадіація в руку, а при стискуванні не виключена можливість квадреплегії.
Спинальні: проявляються симпатичними парезами, особливо ніг – слабкість, підвищення сухожильних рефлексів, клонус стопи і надколінка, симптом Бабінського; у важких випадках – розлади зі сторони сечового міхура. Спастичні явища частіше виникають при локалізації процесу в грудному відділі. Однак у багатьох випадках не дивлячись на значну деформацію хребта, не відмічається ніяких розладів з боку СМ і периферійної НС. Це пояснюється тим, що туберкульозний процес локалізується в тілах хребців, залишаючи незайманими дужки і хребтовий канал.
Дуже переконливим для туберкульозного ураження хребта є наявність напливного процесу (біля 76% усіх випадків). Виникає він в задньому медіастінальному просторі або ретроперітоніально, рідко прориває в грудну або черевну порожнину. Абсцес не спускається в силу важкості. Він інфікує тканини і повзе, як туберкульозна гранульома, не тільки в низ, а і вверх. Зазвичай він спускається вниз до пахової або поперекової області. Інколи симулює грижу, появляється на передній і внутрішній поверхні стегна. Від шийних хребців абсцес виявляють в заднє глотковому просторі, де їх розрізняють під виглядом гострого нариву. Але не всі абсцеси перетворюються в напливи; частина з них резорбірується, частина – вапнується.