4.2. В спектре коморбидной соматической патологии при СГВ преобладают нарушения дыхательной системы (43,3% против 13,4% в других органах), СДК – сердечно-сосудистой (57,1% против 16,1% в других органах), СРК – пищеварительной (99,1% против 13,9% в других органах). Коморбидная ОН соматическая патология ранжируется по степени тяжести: у пациентов с СГВ соматические нарушения, удовлетворяющие критериям клинического диагноза, выявляются лишь в 27,8% наблюдений, у пациентов с СДК – 33,9%, у больных с СРК – 87,8%.
4.4. Клиническая динамика ОН реализуется в рамках непрерывного или фазного (ремиттирующего) течения. Установлена предпочтительность клинической динамики каждого из изученных органных неврозов.
4.4.1. СГВ характеризуется непрерывной волнообразной динамикой с кратковременными (в среднем 3,2+0,6 недель) ипохондрическими реакциями с нарушениями функции дыхания (увеличение частоты и глубины дыхательных движений с ощущением удушья, затрудненного и неполного вдоха, чувством сдавления в области груди, сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота), формирующихся в рамках ситуационно (конфликты в семье, на работе) или соматогенно (различного рода респираторные заболевания) обусловленных транзиторных декомпенсаций психосоматической акцентуации с явлениями “поведенческой одышки” (повышенное внимание к функциям дыхания, “качеству” воздуха, некоторым запахам, склонность к регулярным “проветриваниям” помещений с чертами манипулятивного поведения) без признаков прогредиентной патохарактерологической динамики).
4.4.2. СДК характеризуется фазной (ремиттирующей) динамикой в рамках относительно длительных (в среднем 3,8+0,9 месяцев) обострений панического расстройства. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) выступают в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардиофобия, танатофобии), более, чем в 2/3 случаев, осложняющихся агорафобией. Завершение экзацербаций сопровождается преимущественно полной редукцией как симптомов СДК, так и тревожно-фобических расстройств.
4.4.3. СРК характеризуется примерно равной частотой непрерывной и фазной динамики. В случаях непрерывного течения СРК обнаруживает сопряженность с ипохондрическим развитием с явлениями сверхценной ипохондрии (сверхценно-ипохондрическое развитие): симптомы СРК (мономорфные абдоминалгии неизменной локализации, диарея, явления метеоризма) интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии и полностью определяют его содержание - идеи восстановления здоровья и функций толстого кишечника, ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов). Проявления СРК стойко персистируют на протяжении многих лет, лишь с незначительными колебаниями тяжести абдоминалгий и нарушений моторных функций желудочно-кишечного тракта (сверхценно-ипохондрическое развитие). В случаях фазного течения СРК обнаруживает сопряженность с рекуррентным депрессивным расстройством: симптомы СРК (абдоминалгии в проекции толстой кишки, ощущение тяжести в кишечнике, стойкие запоры) формируются на фоне затяжных ипохондрических депрессий (с преобладанием апато-адинамических нарушений) и по мере редукции явлений гипотимии претерпевают обратное развитие.
4.5. Клинический прогноз ОН в целом (за исключением части случаев СРК) благоприятный. Доли пациентов с инвалидностью II группы (психическое либо соматическое заболевание) составляют при СГВ 3,1%, СДК – 3,6%. Пациенты с СРК характеризуются сравнительно менее благоприятным прогнозом: процент инвалидов II группы при СРК достигает 20,8%.
5. Вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения), значительно видоизменяет динамику ОН, что реализуется хронификацией и расширением функциональных расстройств, утяжелением регистра аномальных телесных сенсаций, присоединением и усложнением явлений ипохондрии.
6. Основные клинические варианты вялотекущей ипохондрической шизофрении – с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии – обнаруживают различия в аффинитете к ОН разной топической локализации: при первом из них преобладают симптомы СГВ (50%) и СДК (33%), при втором – СРК (81%).
6.1. При органо-невротической шизофрении с явлениями невротической ипохондрии соучастие процессуальных факторов сказывается нарастанием полиморфизма и утяжелением функциональных расстройств с формированием полисистемных (полиорганных) функциональных нарушений, трансформацией алгических расстройств в сенестоалгии и сенестопатии, усложнением картины невротической ипохондрии (“пантревога”, патологическая ипохондрическая рефлексия, чрезмерное употребление “успокоительных” средств). Негативные изменения определяются явлениями астенического дефекта (соматопсихическая хрупкость со снижением инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировкой).
6.2. При органо-невротической шизофрении с явлениями сверхценной ипохондрии чаще всего соучастие процессуальных факторов сказывается в формировании доминирующих представлений о нормализации функций внутренних органов с созданием систем диетических ограничений, физических нагрузок, “дыхательных упражнений”, не имеющих рационального медицинского обоснования и выходящих из-под врачебного контроля. При этом любое отклонение от сложившегося стереотипа сопряжено с ухудшением самочувствия (нарушениями стула, метеоризмом, обострением абдоминалгий, нарушений функций дыхания, изменением сердечных сокращений). В ряду негативных изменений преобладает психопатоподобный дефекта типа “фершробен” с тенденцией к аутоагрессии (относительная травматичность оздоровительных мероприятий - крайне неудобные позы, специальный покрой одежды, стягивающий определенные участки тела подобно тугой повязке и пр.).
7. Основным методом лечения пациентов с ОН является фармакотерапия с применением психотропных, соматотропных средств или их комбинации. Выбор медикаментов определяется типом ОН.
7.1. При терапии СГВ, сопряженного преимущественно с личностными расстройствами, эффективна монотерапия анксиолитиками класса высокопотенциальными бензодиазепинами.
7.2. При терапии СДК, сопряженного преимущественно с фобическими расстройствами, наиболее эффективны высокопотенциальные бензодиазепины и селективные антидепрессанты в комбинации с препаратами, нормализующими функции сердечно-сосудистой системы (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов).
7.3. При терапии СРК у больных с депрессивными расстройствами наиболее эффективны серотонинергические антидепрессанты в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные). При терапии СРК у больных с явлениями ипохондрического развития наиболее эффективны атипичные нейролептики (в первую очередь – сульпирид) в комбинации с бактериальными препаратами.
8. Оказание медицинской помощи пациентам с ОН наиболее адекватно реализуется в рамках модели “интегративной медицины”, обеспечивающей взаимодействие врача-психиатра с другими специалистами, и проводится с учетом клинической гетерогенности ОН в общемедицинской сети, профилированном психосоматическом отделении, либо в специализированных психиатрических учреждениях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М, 2000. – 496 с.
Аптер И.М. Клинико-физиологический анализ некоторых форм системных неврозов. // Журн. неврол. и психиатр. – 1961. – Вып. 12. – С. 1858 – 1863.
Быков К. М. Кора головного мозга и внутренние органы. – М., 1947. – 288 с.
Быков К. М., Курцин И.Т. Кортико-висцеральная патология. – Л., 1960. – 576 с.
Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. – Ст-Пб, 1997.
Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дтстония. – М., 1981. – 320 с.
Внуков В.А. О дефекте при шизофреническом процессе. // Тр. 2-го Всесоюзного съезда психиатров и невропатологов. – М., 1937. – С. 466 – 470.
Ганнушкин П.Б. Избранные труды. – М., 1964. – 291 с.
Гейер Т.А. К постановке вопроса об “инволюционной истерии”. // Труды I Моск. гос. университета. – 1927. – Вып. 2 – 5. – С. 45 – 51.
Гиляровский В.А. Психиатрия. – М., 1954. – 520 с.
Дембо А.Г. О так называемом синдроме перенапряженного сердца. // Клин. Мед. – 1989. – № 1. – С. 37 – 44.
Дмитриева Л.Г. Психопатология, динамика и прогноз агорафобии. // Автореф.дис.канд.мед.наук. - М., 1996.
Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически больных – М., 1973. – 56 С.
Досужков Ф.Н. (Dosuzkov F.N.) Невроз болезненной застенчивости (скоптофобия). // Журн. невропатол. психиатр. – 1963. – N 1. - С.130 – 136.
Дробижев М.Ю. Реактивные (нозогенные) депрессии у больных соматическими заболеваниями. //Современная психиатрия. – 1998. – N 2. – С. 28 – 31.
Дробижев М.Ю., Лебедева О.И., Добровольский А.В. Опыт применения тианептина при лечении тревожных депрессий у больных ишемической бо-лезнью сердца. //В кн.: Тревога и обсессии. /Под ред. А.Б.Смулевича. – М., 1998. – С. 269 – 278.
Дробижев М.Ю., Печерская М.Б., Лебедева О.И., и др. Психофармакотерапия депрессий у больных сердечно-сосудистой патологией. // IV Рос. нац. кон-гресс "Человек и лекарство". Тез. докл. – М., 1997. – С.159.
Дроздов Д.В., Новикова Н.А. Некоторые аспекты применения психотропных средств в кардиологии (обзор литературы). // Ипохондрия и соматоформные расстройства. /Под ред. А.Б.Смулевича. – М., 1992. – С. 136 – 147.
Дубницкая Э.Б. Малопрогредиентная шизофрения (клинико-генеалогическое исследование). // Дисс.докт.мед.наук. – М., 1987. – 296 с.
Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. – М, 1989.
Зеленина Е.В. Соматовегетативный симптомокомплекс в структуре депрессий (типология, клиника, терапия). // Автореф.канд.мед.наук. – Москва, 1997. – 23 с.