Университет
Кафедра педиатрии цикл детской неврологии
История болезни
Клинический диагноз: Симптоматическая эпилепсия
Преподаватель:
Куратор: студент IV курса группы ПД-3-05
Город ваш 2010
Дата поступления: время 9.45
Дата выписки: время 12.00
Отделение Неврологии палата№5
Аллергический статус: Популяция "А"
Ф.И. О:
Число, месяц, год рождения: 12.04.1991 возраст лет
Гражданство:
Категория пациента: школьник
Место жительства:
пер. Сулюктинский 104
Направление: МЦ КГМА
Диагноз при поступление: Симптоматическая эпилепсия.
Клинический диагноз: Симптоматическая эпилепсия.
Жалобы при поступлении.
На частые головные боли.
Головокружение.
Снижение аппетита
Участились судороги.
В 1994 году упал - ударился головой, сознание не терял.
После 2-3 дней у ребенка появились судороги на смену температуры.
Характер судорог:
Длительность не более 5 минут. Подергивание конечностей, красная пена изо рта, после окончания судорог недержание мочи, потом крепкий сон.
В 1995 году были многократные судороги.
1997 судороги тонического характера, с потерей сознания, без связи с температурой.
2000 году начал пить Карбамазепин
2007 судороги из-за самовольной отмены Карбамазепина.
Обострение заболевания чаще весной.
В течение двух лет усилились головные боли, в 2009 году участились судороги.
Был направлен в ГДКБ№3
Ребенок по счету второй, всего в семье 5 детей.
1) Краткие биографические данные:
Родился 1991 году 9апреля в Джалал-Абаде.
Образование - учиться в школе, прилежный ученик, но бывают и тройки. .
2) Бытовой анамнез:
Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные
5) Перенесенные заболевания и травмы:
ЧМТ в 1994, через 2-3 дней после ЧМТ ОРВИ.
6) Аллергологический анамнез:
Популяция "А"
7) Наследственность:
Не отягощена.
Общее состояние.
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное
Телосложение: гипостеническое,
Температура тела: 36.5.
Вес, рост: 53кг, 171см.
Кожные покровы: бледно розовой окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.
Тип оволосения: по мужскому типу.
Ногти здоровые.
Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
Лимфоузлы - пальпируются нижнечелюстные величиной с горошину, безболезненны
Осмотр:
Дыхание через нос: затруднено.
Форма грудной клетки: гипостеническая.
Грудная клетка: цилиндрическая.
Ширина межреберных промежутков умеренная.
Тип дыхания брюшной
Симметричность дыхательных движений.
Число дыхательных движений в минуту: 18
Ритм правильный
Пальпация:
Безболезненная.
Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон
Перкуссия легких: без особенностей.
Границы легких.
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | |
| Верхняя граница | |||
| 1 | Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы |
| 2 | Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок |
| Нижняя граница | |||
| 1 | По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется |
| 2 | По срединно-ключичной линии | 6 ребро | Не определяется |
| 3 | По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| 4 | По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| 5 | По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| 6 | По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| 7 | По околопозвоночной линии | Остистый отросток 11 груд. позвонка | Остистый отросток11 груд. позвонка |
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии: 6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.
Аускультация: жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые
выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой
среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).
Аускультация:
Тоны:
ритмичные
число сердечных сокращений - 100 уд/ в мин
первый тон нормальной звучности
второй тон нормальной звучности
дополнительные тоны не прослушиваются
шум трения перикарда не прослушивается
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 120/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Полость рта:
Язык с белым налетом, умеренно влажный.
Состояние зубов: зубы санированы.
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
Обычной формы
Симметричен.
Участвует в акте дыхания
Пупок без видимых повреждений.
Мягкий, безболезненный.
Перкуссия:
тимпанический звук на всем протяжении.
свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный.
Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая:
Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, дополнительные образования не обнаружены.
Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, дополнительные образования не определяются.
Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, дополнительные образования не определяются.
Червеобразный отросток: не пальпируется.
Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова - Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову.
по правой среднеключичной линии - 9-11 см.
по передней срединной линии - 7-9 см.
по левой реберной дуге - 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный, не выступает за границы печени, безболезненный.
Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.
Поджелудочная железа.
При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает - отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет. Мужской тип оволосения.
Эндокринная система:
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Стигм дисэмбриогенеза не выявлено.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Неврологический статус:
Сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
Менингеальных симптомов не обнаружено
Стигм дисэмбриогенеза не выявлено.
Черепно-мозговые нервы
I пара. Обоняние: сохранено, запахи различает хорошо.
II. Поля зрения сохранены, снижение остроты зрения не замечено, VD=VS, цвета различает
III, IV, VI Глазные щели слева и справа равномерные. Зрачки D=S округлой формы, бинокулярное зрение, движения глазных яблок содружественны, реакция на свет сохранена.
V. Тригиминальные точки безболезненны. Чувствительность в зоне иннервации Vпары не нарушена. Жевательные мышцы с обеих сторон напрягаются равномерно.
Рефлексы сохранены: Надбровный, роговичный (корнеальный), конъюнктивиальный (дуга рефлекса проходит через V и VII нервы).
VII. Лицо симметрично, движения мимической мускулатуры симметричны
VIII. Слух сохранен, звуки различает хорошо.
IX, X. Синхронны акты глотания, дыхания, нет свисания мягкого неба, симметрично расположен язычок, небные, глоточного рефлексы сохранены, вкус пищи на задней трети языка ощущает
XI. Голову поворачивает нормально, как в правую, так и в левую стороны
XII. Язык немного отклонен вправо.
Когда устает, или нервничает, появляется дефект речи - дизартрия.
Координационные пробы выполняет хорошо
Ограничение двигательной активности нет. Движения симметричны. Мышечный тонус хороший.
Рефлексы с рук: Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, с сухожилия трехглавой мышцы плеча, Лучевой рефлекс
Рефлексы с ног: с сухожилия четырехглавой мышцы (коленный), Пяточный (ахиллов), вызываются хорошо.
Патологических рефлексов не выявлено.
Чувствительность
поверхностная (экстероцептивная) - болевая, температурная и тактильная;
глубокая (проприоцептивная) - мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия); Сохранена.
Вегетативных нарушений не выявлено.
Память, внимание, сон, сохранены.
Настроение - переменчивое, хорошее сменяется тоскливым.
Интеллект сохранен.