Более детальные исследования позволили установить, что наличие ИР и повышенный риск развития атеросклероза определяются выраженностью только центрального (висцерального или абдоминального) ожирения, тогда как общие показатели ожирения (вес, ИМТ, масса жировой ткани) не имеют существенного диагностического и прогностического значения. Так, у исследованных 102 здоровых лиц с ИМТ в среднем 23,8 кг/м2 масса висцерального жира четко коррелировала с выраженностью ППЛ, содержанием в плазме крови МДА и РОР2. Лица с более высоким накоплением висцерального жира характеризовались повышенным АД и более высоким отношением потребляемых калорий к энерготратам. После пероральной липидной или углеводной нагрузок у этих лиц в большей степени повышался уровень ТГ, глюкозы и инсулина в сочетании с большим приростом содержания в плазме крови МДА, в моче - РСР2. У них также отмечали сниженный уровень в крови ЮР-1 и нарушенное ЭЗР. Эти данные свидетельствуют, что накопление висцерального жира даже в отсутствие общего ожирения в значительной степени отражается на факторах риска развития ИБС [151].
Более того, прогрессирование атеросклероза у женщин с периферическим ожирением даже более замедлено, чем у контрольныхиспытуемых, что указывает на независимое антиатерогенное действие периферических жировых депо. Об этом свидетельствует также наличие обратной зависимости между риском Развития кардиальной патологии и размером окружности бедра, тогда как между последним и продолжительностью жизни отмечали прямую зависимость В исследовании 1356 женщин в возрасте 60—85 лет было подтверждено, что выраженность атерогенных метаболических факторов находится в прямой зависимости от массы висцеральной и в обратной — от массы подкожной жировой ткани. Наиболее тяжелые проявления синдрома ИР установлены у женщин с высоким центральным ожирением и низким периферическим (соответственно 21,7 и 18,6 %). В то же время, у женщин с сочетанием интенсивного абдоминального и подкожного отложения жировой ткани (соответственно 21,6 и 27,3 %) проявления синдрома ИР были значительно менее выраженными. Оптимальный метаболический профиль у лиц с наличием ожирения отмечен у женщин с низким центральным (12 %) и высоким — периферическим (27 %) накоплением жировой ткани. Это означает, что абдоминальное ожирение сочетается с отрицательными проатерогенны-ми изменениями метаболизма глюкозы и липидов, подкожное — с положительными антиатерогенными.
В проспективном исследовании длительностью 7,7 года, включавшем 316 женщин в возрасте 50—76 лет, было установлено, что наиболее выраженная кальцификация аорты как маркер атеросклероза (в 2,4 раза выше, чем у контрольных испытуемых с нормальным весом) характерна для лиц с центральным ожирением, тогда как при общем ожирении интенсивность поражения аорты была примерно в 2 раза меньше. В то же время, у лиц с избирательным накоплением подкожной жировой ткани поражение аорты было в 2 раза менее выраженным, чем у лиц без ожирения. Это позволило авторам высказать предположение о независимом антиатерогенном влиянии периферического ожирения и о продукции периферическими адипоцитами каких-то факторов, задерживающих развитие атеросклероза [315].
Антиатерогенное действие периферического ожирения проявляется, прежде всего, наличием обратной зависимости между массой подкожной жировой ткани и нарушениями липидного и углеводного метаболизма [291]. Показано, что содержание ТГ в крови прямо коррелирует с массой висцеральной жировой ткани и обратно — с массой подкожного жира; уровень ТГ в крови был наиболее высоким у пациентов с центральным ожирением (1,99 ммоль/л), ниже — у лиц без ожирения (1,03 ммоль/л), а У лиц с периферическим ожирением он был даже ниже, чем У контрольных испытуемых (0,98 ммоль/л). При этом масса жировой ткани была примерно одинаковой как при центральном (12,0кг), так и при периферическом ожирении (13,9 кг). При центральном ожирении был также достоверно повышен уровень глюкозы в крови, тогда как при периферическом ожирении гипергликемия отсутствовала.
В исследовании 166 здоровых жещин в постменопаузальный период также было подтверждено, что жировая ткань нижних конечностей обладает защитным действием и участвует в предупреждении метаболической дисфункции. Было показано наличие сильной прямой корреляционной связи между общей жировой массой тела, нарушенной чувствительностью к инсулину, содержанием ТГ и ХС ЛПОНП, тогда как объем жировой ткани нижних конечностей находился в обратной зависимости с этими переменными [327]. Установлено также, что существенное значение имеет и локализация жировых отложений в тканях: масса подкожного жира бедра не влияет на чувствительность к инсулину, тогда как содержание жира вокруг мышечных волокон и непосредственно в миоцитах имеет непосредственное отношение к ИР [116].
Аналогичная зависимость установлена между типами ожирения и количеством лейкоцитов как маркера воспаления; величины САД и ДАД также прямо коррелировали с выраженностью центрального, но не периферического ожирения.
Предполагают, что защитный эффект периферического ожирения в определенной степени связан с усиленной продукцией подкожными адипоцитами гормона адипонектина, обладающего антидиабетическими, антиатеросклеротическими и противовоспалительными свойствами [315]. Адипонектин принимает существенное участие в регуляции чувствительности к инсулину, и введение его рекомбинантной формы способствует ослаблению гипергликемии и гиперинсулинемии у мышей с ожирением [348]. Показано, что секреция адипонектина и его содержание в крови значительно уменьшаются при ожирении и СД пропорционально массе жировой ткани [141], особенно при висцеральной форме ожирения [196], а у пациентов с избыточной массой тела по МеРе уменьшения веса тела отмечено возрастание почти в 3 раза содержания в крови адипонектина параллельно с пропорциональным возрастанием чувствительности к инсулину [146].
Различный характер метаболических и функциональных нарушений при разных типах ожирения определяется тем, что механизмы регуляции обмена липидов в отдельных жировых депомеют отчетливые особенности. Подкожные адипоциты в большей степени, чем висцеральные, способны экстрагировать из крови глюкозу и липиды, предохраняя от развития ГТЕ и гипергликемии и снижая, таким образом, риск развития ИР. В то же время, висцеральная жировая ткань характеризуется высокой липолитической активностью, она легко метаболизируется с выбросом СЖК в портальную вену и последующим усиленным синтезом ЛПОНП в печени, развитием атерогенного фенотипа ЛП и нарушений обмена глюкозы, характерных для синдрома ИР и МС. Признаки ИР выявляют примерно у 75 % пациентов с абдоминальным ожирением (ИМТ более 25 кг/м2), а уменьшение массы тела у них сопровождается повышением толерантности к глюкозе и снижением уровня инсулина. Кроме того, висцеральные адипоциты секретируют большое количество ФНО-а и ИАП-1, что способствует развитию ИР и нарушению фибринолиза. Поэтому висцеральное ожирение может являться одной из важнейших детерминант развития МС даже независимо от общего ожирения.
Влияние висцерального ожирения в сочетании с ИР на риск развития ИБС показано в исследовании с участием 185 здоровых мужчин. У 80 % обследованных с уровнем ТГ выше 2 ммоль/л и окружности талии больше 90 см обнаруживают атерогенную метаболическую триаду — гиперинсулинемию, увеличенное содержание апоВ, наличие мелких плотных частиц ЛПНП, и риск развития ИБС у этой категории больных повышен в 3,6 раза. Адипоциты подкожной жировой ткани характеризуются меньшей липолитической активностью, но предполагают, что они также принимают участие в атерогенезе и развитии ИР [174].
Значимость висцерального ожирения в развитии атеросклероза была подтверждена в проспективном исследовании, проведенном на 744 здоровых мужчинах в возрасте 42-60 лет. Установлено, что между приростом толщины интимы сонной артерии и величиной индекса, характеризующего выраженность висцерального ожирения (ЛУНК - отношение размеров талии и бедра), существует отчетливая зависимость. Так, у лиц с \УНК менее 0,91, 0,91—0,96 и более 0,96 на протяжении 4 лет наблюдения прирост толщины интимы составил соответственно 0,230, 0,255 и 0,281 мм. Это свидетельствовало о том, что накопление висцерального жира сочетается с ускоренным развитием атеросклероза [169].
Так как висцеральные адипоциты более резистентны к анти-липолитическому действию инсулина, они продолжают продуцировать жирные кислоты при ППЛ, несмотря на гиперинсулинемию. В результате в крови появляется избыток СЖК, которые попадают в печень, стимулируют продукцию глюкозы в процессе глюконеогенеза, а также приводят к снижению чувствительности рецепторов инсулина и уменьшению его связывания гепатоцитами, способствуя развитию гиперинсулинемии. Помимо этого, избыточная системная биодоступность СЖК приводит к возрастанию их содержания в скелетных мышцах и вызывает периферическую ИР с компенсаторной гиперфункцией р-клеток поджелудочной железы и последующим развитием их недостаточности.
Неоднократно подтверждено, что адипоциты висцеральной жировой ткани по сравнению с подкожной характеризуются повышенной липолитической активностью. Это является следствием более высокой экспрессии в них белка ГЧЛ, его активности и чувствительности к катехоламинам, что в совокупности определяет интенсивность катаболизма ТГ и мобилизации липидов из жировых депо. Помимо этого, в висцеральных адипоцитах отмечено преобладание (3-адренорецепторов, активирующих липолиз, над а2-адренорецепторами, которые его угнетают.