Розробка програми відновлення рухової діяльності пацієнтів після травм хребта з використанням системи інтенсивного тренінгу (стр. 12 из 18)

Оперативні втручання при травмі шийного відділу хребта бажано проводити в перші 24 години після травми. На 3-4 день у таких хворих виникає висхідний набряк мозку, оперативні втручання супроводжуються високою летальністю. Якщо не вдалося прооперувати хворого в першу добу, оперативні втручання при травмі шийного відділу хребта доцільно проводити після регресу набряку спинного мозку на 14 добу. Травматичні пошкодження грудних та поперекових хребців небезпекою набряку спинного мозку не супроводжуються [17, 14].

Протипоказання до нейрохірургічного втручання:

- порушення дихання (окрім якщо вони викликані пошкодженням вище С4 хребця);

- грубі гемодинамічні порушення;

- висхідний набряк шийного відділу спинного мозку;

- грубі екстраспінальні ушкодження, розриви паренхіматозних органів, гематоми в порожнинах, шок.

Абсолютними показаннями до нейрохірургічного втручання є:

- деформація хребетно-спинномозкового каналу з компресією спинного мозку та неврологічною симптоматикою;

- наявність кісткових та м'якотканинних уламків в хребетно-спинномозковому каналі;

- часткова чи повна блокада лікворних шляхів;

- нестабільність хребта з неврологічною симптоматикою;

- деформація хребта з неврологічною симптоматикою;

- радикулярні больові синдроми викликані нестабільністю та деформацією хребта;

- травматичні кили міжхребцевих дисків [4, 5, 13]. Відносними показами до нейрохірургічного втручання є:

- помірна компресія спинного мозку без неврологічної симптоматики;

- нестабільність хребта без неврологічної симптоматики;

- деформація хребта без неврологічної симптоматики;

- анатомічний перерив спинного мозку за наявності деформації та нестабільності хребта (з метою стабілізувати хребет);

- пошкодження хребта без компресії мозку та з неврологічною симптоматикою, яка швидко регресує;

- субдуральні гематоми, інтрамедулярні гематоми, забій спинного мозку (вирішується в кожному конкретному випадку залежно від розмірів гематом, ступеня набряку мозку) [15].

Якщо у хворих з кістковими пошкодженнями хребта вибрана консервативна тактика, рекомендовано:

1. Вивихи шийних хребців можна вправити тракцією вагою до 12% від маси тіла постраждалого (максимальний термін до 3 діб). Тракцію можливо досягти скелетним витяжінням чи апаратами типу Гало-вест. Тракцію при більшості краніовертебральних пошкодженнях застосовувати не бажано. Ручне вправлення не рекомендоване.

2. Необхідно мати на увазі, що тракція при переломах тіл шийних хребців небезпечна, так як може призвести до додаткової компресії мозку. Якщо вправлення вивихів не вдається провести консервативно, слід провести вправлення інтраопераційно з заднього доступу, при цьому операцію слід завершувати фіксацією хребта.

3. Хворим з стабільними кістковими пошкодженнями шийного відділу хребта для фіксації хребта показано використання зовнішніх ортезів — шийних комірців, апаратів Гало-вест протягом 2-4 місяців.

4. Хворим з кістковими пошкодженнями грудного та поперекового відділів хребта: ліжковий режим протягом 4 місяців та використання зовнішніх ортезів під час мобілізації хворих протягом 2-4 місяців.

5. Хворим з кістковими пошкодженнями слід приймати препарати кальцію. Препарати кальцію протипоказані в гострому періоді у хворих з хребетно-спинномозковою травмою та неврологічною симптоматикою [10].

Під час оперативного втручання досягаються наступні цілі: декомпресія спинного мозку та корінців; відкрите вправлення зміщення; фіксація хребців та голови. Декомпресія спинного мозку та корінців проводиться шляхом видалення вільних кісткових уламків та зміщених частин хребців, що викликають компресію. Резекція кісток повинна бути мінімально необхідною для декомпресії і часто сама адекватно виконана репозиція призводить до декомпресії спинного мозку та корінців. Відкрите вправлення виконується тільки після адекватної декомпресії. При відкритій репозиції необхідно контролювати мозок щоб не було тимчасового чи постійного збільшення компресії під час вправлення. Якщо з'ясовано, що відкрите вправлення приведе до тимчасового чи постійного збільшення компресії дурального мішку та спинного мозку зону кісткових резекції та відповідно декомпресії мозку необхідно розширити. Хірургічна декомпресія спинного мозку та стабілізація хребта може бути досягнута використанням передніх і задніх доступів, і відповідних фіксуючих систем. „Ідеальна" система для стабілізації ушкодженої ділянки хребта повинна: 1) фіксувати тільки ушкоджені сегменти; 2) забезпечувати негайну стабілізацію хребта до часу утворення кісткового зрощення, без використання зовнішніх фіксуючих засобів; 3) бути ефективною навіть при відсутності дужок хребців; 4) жоден елемент фіксуючої системи не повинна знаходитися в хребетному каналі [19].

Рис. 3.6 - Реабілітаційне і відновне лікування ушкоджень хребта.

Загальна оперативна тактика:

1. Вентральная компресія спинного мозку, як правило, потребує передніх та передньобокових доступів з частковим чи повним видаленням тіла пошкодженого хребця, декомпресії спинного мозку (переломи тіл шийних хребців потребують виконання переднього паратрахеального доступу, переломи тіл грудних хребців потребують трансторакальних трансплевральних чи екстраплев-ральних доступів, переломи поперекових хребців потребують передньобокових заочеревинних доступів). Трансабдомінальні та трансторакальні втручання виконуються нейрохірургами, які володіють цими втручаннями чи комбінованою бригадою з залученням торакальних, абдомінальних хірургів.

2. Дорсальна компресія спинного мозку та корінців потребує задніх доступів.

3. У деяких випадків вентральної декомпресії можна досягти з задньобокового доступу. Така можливість вирішується з урахуванням топографо-анатомічних особливостей конкретних пошкоджень.

4. У деяких випадках для адекватної декомпресії необхідно використовувати комбінацію заднього та переднього доступів. Така можливість вирішується з урахуванням топографо-анатомічних особливостей конкретних пошкоджень.

5. Дуротомія та ревізія субдуральних просторів і спинного мозку показані під час декомпресії спинного мозку, якщо за даними КТ чи МРТ є підозра на компресію мозку субдурально. Ревізія субдуральних просторів доцільна і в разі, якщо за даними МРТ лікворні шляхи на диференціюються, чи інформацію про стан субдуральних просторів отримати не вдалося. Забій спинного мозку без гематом та пошкодження твердої мозкової оболонки ревізії субдуральних просторів не потребує [23].

Фіксація хребта

1. Після виконання корпоректомії необхідно виконати корпородез аутокісткою чи титановими конструкціями, стабілізувати тіла вище та нижче розташованих хребців пластинчато-гвинтовою конструкцією. Проведення корпородезу кісткою чи титановою конструкцію без додаткової гвинтової фіксації в тіла хребців недостатньо стабілізує хребет. Перспективним слід вважати конструкції, де гвинти жорстко кріпляться до пластин під заданим кутом.

2. Оптимальними методами задньої фіксації шийного відділу слід вважати рамково-дротяний ректангел чи пластинчато-гвинтову трансартикулярну фіксацію. Рамково-проволочний ректангел також є оптимальним методом фіксації краніовертебральних пошкоджень.

3. Оптимальними методами задньої фіксації грудного та поперекового відділу хребта слід вважати транспедикулярну чи ламінарну систему фіксації з жорстким кріпленням шурупів чи крючків до штанг [22].

Під час декомпресії спинного мозку та фіксації хребта потрібно намагатися провести його редресацію (вправлення) з наступною фіксацією у вправленому положенні.

Після втручань на шийному відділі застосовуються зовнішні ортези (шийні комірці, апарати Гало-вест) протягом 2 місяців. Після втручань на грудному та поперековому відділах використання зовнішніх ортезів не доцільне.

Хірургічна тактика вибирається в залежності від конкретного виду травматичного пошкодження хребта та спинного мозку.

До краніовертебральних ушкоджень відносяться ушкодження мищелків потиличної кістки, перших двох хребців і їхнього зв'язкового апарату. Типові біль і обмеженням рухливості в шийно-потиличній області, утруднення згинання і розгинання голови. Часті неврологічні розлади — тет-рапарези, тетраплегія. Сенсорні розлади можуть бути корінцеві в зоні С1-С3, та провідникові починаючи з рівня С1.

Рис. 3.7 - Реабілітаційне і відновне лікування ушкоджень хребта

Серед ушкоджень краніовертебрального регіону виділяють наступні:

1. Переломи кондилоподібних відростків. 1): стабільні переломи, лінія перелому проходить через мищелки при відсутності їхнього зміщення. 2А): стабільні переломи, зміщені мищелки без ознак ушкодження зв'язкового апарата, зміщення відростків при поворотах голови відсутні. 2В): нестабільні переломи — зміщені відростки з ознаками ушкодження зв'язкового апарата, зміщення відростків при поворотах голови. Рентгенологічними критеріями нестабільності є: аксіальна ротація атланто-окципітального комплексу в одну сторону більш 8 градусів; зміщення атланто-окципі-тального комплексу в одну сторону більш ніж на 1 мм, С1 хребець перекриває С2 більш ніж на 7 мм, аксіальна ротація в С1-С2 комплексі більш, ніж на 45 градусів, зміщення С1 хребця відносно С2 більш ніж на 4 мм, відстань між заднім краєм тіла С2 і заднім краєм дуги С1 більш 13 мм, МРТ дані, що свідчать про розрив зв'язок.