3. Геморрагический синдром приобретает клиническое значение в зонах нарушения целостности тканей (при механической травме, стоматит).
4. Анемия маскирует симптомы воспаления, влияет на восстановление тканей.
5. Цитостатическая терапия является одной из причин иммунодефицита; с другой стороны, длительное воздействие высоких концентраций цитостатиков на ткани нарушает темп митозов в СОПР и клинически проявляется диффузным воспалением ткани.
Вышеуказанные факторы обусловливают особенности течения инфекционных стоматитов у детей больных ОЛЛ. В период ремиссии клинические проявления стоматитов не отличаются от таковых у здоровых детей. В стадии разгара, рецидива и особенно в терминальной стадии клиника герпетического стоматита изменяется до неузнаваемости, это состояние обычно называют «язвенно-некротический стоматит», «гангрена СОПР» и др.
Герпетический стоматит развивается у каждого второго ребенка больного ОЛЛ и может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Как правило, это рецидивы хронической герпетической инфекции. Реактивация вируса простого герпеса у детей с ОЛЛ происходит на фоне иммунодефицита. В состоянии лейкопении герпетический стоматит развивается в 10 раз чаще, чем вне лейкопении. Тяжелые формы герпетического стоматита развиваются у детей, если лейкоцитов менее 1,0´109, и совпадают с классическим описанием лейкозного некротического стоматита. В таких случаях проявляются особенности клиники герпетического стоматита при ОЛЛ: тяжелое общее состояние ребенка, температура тела 38,5°С, ребенок не пьет, не ест, глотание затруднено. В полости рта:
· из-за лейкопении инфекция распространяется по всем возможным направлениям;
· из-за лимфобластной инфильтрации образуются уплотнения в основании зон некрозов («фундамент» и «бордюр»), при локализации очагов поражения в области десны развивается картина гиперпластического гингивита;
· из-за тромбоцитопении зоны некроза часто кровоточат при прикосновении или спонтанно;
· из-за анемии окружающая зоны некроза слизистая оболочка остается бледной, маскируя диффузное и локальное воспаление.
У каждого третьего ребенка больного ОЛЛ развивается кандидозный стоматит. Под влиянием иммунодефицита, иммуносупрессивной и противомикробной терапии активизируются грибы рода Candida, приобретающие патогенные свойства.
Поражаются чаще кожа углов рта и отдельные участки не ороговевающей СОПР. Грибы проникают в ткань, развивается воспаление, выраженность гиперемии зависит от состояния крови. При отсутствии лечения грибы проникают глубже, площадь поражения и объем «белого налета» увеличивается, налет становится сплошным. Позже пораженная поверхность приобретает вид бляшки, которая плотно прилипает к подлежащим тканям и окрашена в разные оттенки, от желтого до коричневого цветов. Бляшки малоболезненные. В тяжелых случаях возможна диссеминация грибов.
У детей больных ОЛЛ после проведения химиотерапии развивается нередко химиотерапевтический стоматит, т. к. слизистые оболочки имеют высокие темпы клеточного деления, то при длительном нахождении в крови высоких концентраций цитостатиков, происходит прямое поражение слизистых оболочек.
Через 1–7 дней введения метотрексата (химиотерапевтический препарат) дети отмечают появление привкуса препарата во рту, повышение вязкости слюны, утолщение щек, болезненное открывание рта, неприятное ощущение при приеме кислой, острой пищи. В полости рта при легкой форме определяется диффузный отек, гиперемия СОПР, которые сохраняются в течение 2–8 дней. При среднетяжелой форме на неороговевающей слизистой оболочке полости рта (щек, губ, дна полости рта и мягком небе) появляются белые плоские непрозрачные пленки с блестящей поверхностью в форме лент, овалов. Они четко контурированы на гиперемированной слизистой, легко отслаиваются при потягивании за край, обнажая рыхлую сочную ткань. В редких случаях возможно появление инееподобного налета на ороговевающей слизистой оболочке десен. Общее состояние ребенка ухудшается: температура тела 37,5°С, вялость, появление боли при открывании рта, приеме пищи. Состояние улучшается лишь после отторжения пленок (через 5–14 суток от начала заболевания). В тяжелых случаях состояние детей продолжает ухудшаться и к 4–12 суткам от начала заболевания становится очень тяжелым: дети не встают с постели, не пьют, не разговаривают, появляются симптомы поражения кишечно-желудоч-ного тракта, гениталий, мочевыводящих путей. Площадь поражения не увеличивается, но становится более глубокой; пленки плотно соединяются с подлежащими тканями, приобретают бугристый вид, окрашены кровью. При попытке снять пленку обнажается язвенная кровоточащая поверхность. В тяжелых случаях дети могут погибнуть от дисфункции многих органов.
Агранулоцитоз
Клинико-гематологический синдром, характеризующийся резким снижением числа гранулоцитов в циркулирующей крови.
Причиной возникновения агранулоцитоза могут быть тяжелые инфекции, аутоиммунные нарушения, воздействие ионизирующего излучения, прием некоторых лекарственных препаратов, обладающих побочным цитостатическим эффектом (барбитураты, левомицетин, препараты висмута, сульфаниламиды и др.).
Характерной особенностью заболевания являются некротические изменения в органах. Отсутствие защитного нейтрофильного барьера способствует внедрению инфекции через слизистую оболочку полости рта, миндалин, кишечника. При наличии обильной бактериальной флоры в пораженных органах отсутствуют признаки воспалительной, лейкоцитарной реакции и нагноения. Заболевание может начинаться остро с повышения температуры тела до 38–39°С, головной боли, вялости. В полости рта, на губах, деснах, в глотке появляются кровотечения, некрозы. Некрозы могут наблюдаться и на слизистых других органов.
В остальных случаях заболевание развивается медленно, постепенно. Характерными симптомами являются слабость, быстрая утомляемость, липкий пот, субфебрильная температура. При ухудшении состояния появляется боль при приеме пищи, глотании, кровоточивость десен, тогда к лечению детей привлекают и стоматолога.
При осмотре обычно наблюдаются землистый цвет кожи, иногда гипертермия, регионарный лимфаденит, неприятный запах изо рта. В полости рта зубы покрыты налетом, десна гиперемирована, затем по краю десны появляется некротический налет. Некроз может распространяться на слизистую щек, преддверия полости рта, неба, иногда некротизируются целые десневые сосочки, десна утрачивает фестончатый вид. После удаления зловонного серо-грязного налета в большинстве случаев обнажается кровоточащая язва. Процесс усугубляется наличием «капюшонов» в области прорезывающихся зубов, откуда некроз распространяется на ретромолярные участки слизистой и миндалины. Некрозы имеют ареактивный характер, язвы четко ограничены от окружающей ткани, клеточная реакция ослаблена.
В своевременной диагностике решающим фактором является исследование крови. Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями крови, стоматитом Венсана.
Общее лечение проводит гематолог: выявление и устранение причины, переливание крови.
Геморрагические диатезы
Группа заболеваний, характеризующаяся склонностью к кровотечениям, возникающим самопроизвольно или в результате незначительных повреждений. В зависимости от патогенеза различают 3 основные группы геморрагических диатезов:
1) обусловленные нарушением свертывания крови — коагулопатии;
2) обусловленные нарушением тромбоцитопоэза — тромбоцитопатии;
3) обусловленные поражением сосудистой стенки — вазопатии.
Гемофилия
Врожденное, наследственное нарушение свертываемости крови вследствие дефицита факторов свертываемости крови. Болеют лица мужского пола, заболевание передается по материнской линии (Х-сцепленный рецессивный тип наследования). Различают 3 основные формы гемофилии — А, В, С. Наиболее часто встречающаяся и тяжело протекающая — гемофилия А, которая обусловлена недостаточным содержанием в плазме VIII фактора свертываемости крови; гемофилия В — IX фактора. Различают 3 степени тяжести гемофилии А: тяжелая — содержание VIII фактора до 1 %, среднетяжелая — 2–5 %, легкая — 5–25 %.
Для гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости. Заболевание проявляется обычно на 1–3 году жизни ребенка обильным кровотечением после легкого повреждения (при прикусывании языка, прорезывании зубов, травмы слизистой оболочки острыми краями зубов и т. д.). Кровотечения обычно длительные, затяжные. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, то это может привести к летальному исходу. Крайне редко прекращаются спонтанно. Характерными для гемофилии симптомами является образование внутрикожных кровоизлияний без видимой причины и больших гематом при незначительных травмах.
Особенно часто кровотечения возникают из межзубных сосочков десны при заболеваниях периодонта, лечении кариеса зубов и его осложнений. При удалении зубов возникает трудно останавливаемое кровотечение. Важным признаком заболевания являются гемартрозы (периодические кровоизлияния в суставы) и кишечные кровотечения. Время свертывания крови больных гемофилией значительно удлинено, иногда до 1–2 ч, бывает, что кровь больного гемофилией свертывается только через 1–2 дня.
Детей с гемофилией лечат с применением заместительной терапии: VIII фактор, криопреципитат, Е-аминокапроновая кислота, переливание крови.
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)
Характеризуется повышенной кровоточивостью и значительным снижением количества тромбоцитов в периферической крови. Уменьшение числа тромбоцитов может возникнуть как симптом какой-либо болезни, так и по неизвестным причинам, поэтому различают вторичную, симптоматическую и идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру. Протекает заболевание в острой и хронической рецидивирующей формах.