На підставі результатів дослідження з метою корекції рухового дефіциту при ІІ, що розвинувся вперше, обґрунтовано здійснення з 5–7 доби захворювання ранньої фармакологічної корекції препаратом нейромідин з меншим ризиком виникнення/прогресування захворювань серцево-судинної системи пацієнта.
Підтверджена доцільність використання ЕхоЕС-моніторингу при ІІ (зокрема оцінка наявності та динаміки додаткових Ехо-сигналів, що має прогностичне значення).
Формування ішемічного вогнища на фоні наявності лакунарних вогнищ, ділянок лейкоареіозу, роширення шлуночкової системи та субарахноідальних просторів, характеризується полісиндромністю з більшою частотою виявлення псевдобульбарного, екстрапірамідного синдромів, вегетативних розладів.
Результати проведених досліджень впроваджені у роботу неврологічних відділень Київських міських клінічних лікарень № 12 та № 15, а також у навчальний процес на кафедрі неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проаналізувала наукову літературу, визначила основні задачі дослідження, провела відбір та детальне клініко-неврологічне обстеження хворих. Особисто провела розробку та оформлення стандартизованих карт. Приймала безпосередню участь у проведенні клініко-лабораторних досліджень та особисто проводила оцінку їх результатів. Особисто здійснювала непряме нейровізуальне обстеження (ЕхоЕС) і аналіз результатів прямого нейровізуального дослідження (КТ, МРТ головного мозку), морфометричні дослідження нейровізуальних зображень з використанням комп’ютерної програми. Автором особисто проведена статистична обробка та математичний аналіз отриманих результатів, їх узагальнення, самостійно сформульовані висновки, практичні рекомендації. Всі розділи дисертації і автореферат написані автором самостійно.
Апробація і впровадження результатів роботи. Матеріали дисертації викладено на VII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (м. Тернопіль, 2003 р.), міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи” (м. Львів, 2005 р.), симпозіумі “Сучасні аспекти медицини невідкладних станів” (м. Київ, 2006 р.), ІІІ Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (м. Харків, 2007 р.), науковій конференції молодих вчених НМАПО імені П.Л. Шупика “Науку молодих вчених медиків – в практику охорони здоров’я” (м. Київ, 2007 р.), на IX міжнародному симпозіумі країн Східної Європи та Середньої Азії “Неврологические расстройства” (АР Крим, м. Судак, 2007 р.). Апробацію результатів дисертації здійснено на спільному засіданні кафедр неврології № 1, неврології № 2, неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика та представників кафедри неврології НМУ імені О.О. Богомольця 20 червня 2007 р.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 7 робіт у виданнях, які рекомендовані ВАК України, 4 наукові праці написані одноосібно.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинописного тексту та містить вступ, огляд літератури, опис матеріалу та методів дослідження, 3 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації, а також список використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями та 20 рисунками. Бібліографічний показник містить 232 джерел, з них 131 – кирилицею, 101 – латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено результати комплексного обстеження 220 хворих з діагнозом ішемічний інсульт, які знаходились на обстеженні і лікуванні у відділенні неврології Київської міської клінічної лікарні № 12, що є клінічною базою кафедри неврології № 2 НМАПО імені П.Л.Шупика. Чоловіків було 95, жінок – 125. Вік хворих був від 42 до 87 років. Середній вік склав 67,14±0,74 років.
Хворі спостерігались з моменту госпіталізації у стаціонар протягом гострого періоду ІІ з контрольними термінами на 1, 3, 7 та 14 добу та щодо аналізу летальності – до 35 доби. Діагноз гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) за ішемічним типом було підтверджено даними клінічного обстеження, КТ та МРТ головного мозку, даними люмбальної пункції, а у випадках з летальним виходом – результатами аутопсії. Базуючись на даних проведеного нейровізуального дослідження 128 пацієнтів були поділені на три групи: І – хворі з гострим ішемічним вогнищем за відсутності інших вогнищевих нейровізуальних феноменів (41 особа або 32,03% хворих); II – хворі з гострим ішемічним вогнищем на фоні раніше існуючих дифузних та/або дрібновогнищевих змін головного мозку (45 осіб або 35,16% хворих); III – хворі, у яких стандартним КТ, МРТ обстеженням не виявлено гострого ішемічного вогнища, проте були наявні дифузні та/або дрібновогнищеві зміни головного мозку (42 особи або 32,8% хворих).
Клініко-неврологічне обстеження включало ретельне вивчення анамнезу, особливостей розвитку інсульту, динаміку соматичного та неврологічного статусу. Вираженість неврологічних розладів в динаміці на 1, 3, 7 та 14 добу оцінювали за шкалою Національного Інституту здоров’я США – NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale).
Для оцінки м’язевого тонусу розроблена та використана шкала оцінки тонусу уражених кінцівок (в порівнянні з тонусом гомолатеральних по відношенню до вогнища ішемії кінцівок), що враховує його зміни як у бік підвищення, так і у бік його зниження.
У 75 хворих на ІІ, які мали руховий дефіцит у вигляді геміпарезу, проводилось дослідження особливостей фармакологічної корекції рухового дефіциту антихолінестеразними препаратами. Групу контролю склали 15 хворих на ІІ з руховим дефіцитом у вигляді геміпарезу, у яких не застосовувався жоден з препаратів зазначеної вище групи.
Всім хворим було проведено загально-клінічне обстеження аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові, зокрема досліджено рівень глікемії, рівень загального холестерину, показників коагулограми, білкових фракцій та С-реактивного протеїну крові (СРП). З діагностично-лікувальною метою проводилась люмбальна пункція. Стандартне лікворологічне дослідження здійснювали протягом першої доби після розвитку захворювання.
Дослідження рівня СРП в лікворі проводилось імунотурбодиметричним методом на біохімічному аналізаторі COBAS MIRA (Австрія) з використанням реактивів фірми COME (Фінляндія).
З метою оцінки неспецифічної резистентності організму проводилась оцінка рівня К ТДС крові як інтегрального показника окисно-відновного балансу крові хворих на ІІ шляхом його порівняння з рівнем К ТДС крові, виявленим дослідним шляхом у практично здорових осіб. Вперше 15 пацієнтам з ІІ протягом першої доби ІІ проводилась оцінка рівня К TДС ліквору та співставлення рівня останнього з таким у крові. На другому етапі проводилось дослідження змін К ТДС крові та ліквору під впливом застосованих при даній патології фармакологічних препаратів (сульфату магнезії, актовегіну та нейромідину) з урахуванням дози та біодоступності. Зазначене дослідження проводилось за методикою “Спосіб індивідуального підбору лікувальних засобів для певного хворого” (Ободніков О.О., 2001).
ЕхоЕС головного мозку проводилась за допомогою апарату “Ехоенцефалоскоп – 12” для оцінки особливостей стану та змін структур внутрішньо-черепного простору, в тому числі в динаміці (на 1, 5–7 та 12–14 добу захворювання), з метою оцінки прогностичного аспекту даних непрямого нейровізуального обстеження.
MPT головного мозку проводилось на апараті “Simens Concenr” (Німеччина) (Німеччина) з напругою 1,5 Тл. КТ головного мозку виконувалось на апараті “General Electric” (Німеччина). Підрахунки розміру ішемічного вогнища проводились в трьох проекціях – аксіальній, фронтальній та сагітальній.
Аналіз й обробка статистичних даних проведених клінічних досліджень проводились на персональному комп’ютері з використанням пакета прикладних програм Math Cad 2000 Professional та MS Excel XP. Визначались критерій Стьюдента та коефіцієнт кореляції (R) як характеристика ступеня статистичного зв’язку. Для оцінки прогностичного значення досліджених клініко-параклінічних параметрів ІІ, що клінічно розвинувся вперше, проведена кількісна оцінка збіжності розподілів його клінічних, лабораторних та нейровізуальних характеристик. Для оцінки ступеня схожості/диференційованості розподілів показника проведено визначення коефіцієнту Alfa, що є сумою ймовірностей помилок при класифікації за даним показником. Для вирішення задачі прогнозування перебігу ІІ було застосовано метод пошуку багатовимірних аналогів.
Результати досліджень та їх обговорення. При дослідженні прогностичних особливостей клінічного перебігу ІІ, який розвинувся вперше, нами було досліджено і проаналізовано віковий, статевий, локалізаційний щодо басейну, анамнестичний щодо наявності АГ та вихідного рівня АТ, аспекти проблеми.
При дослідженні вікового аспекту проблеми було виявлено, що середній вік хворих на первинний ІІ складав 67,14±0,7 років. При дослідженні розподілу хворих за віком в залежності від тяжкості неврологічного дефіциту встановлено, що при неврологічному дефіциті тяжкого та надтяжкого ступенів найбільше був представлений розподіл хворих віком старше 75 років. З 220 хворих на ІІ померло 35 пацієнтів (15,9%). За даними кореляційного аналізу встановлено, що загалом зв’язок між віком та виживаємостю хворих на ІІ є слабким (R=0,37), проте протягом періоду спостереження (до 35 доби захворювання) смертність була достовірно вище у віці старше ніж 75 років (р<0,05).Підтверджено прогностичний аспект віку щодо тяжкості неврологічного дефіциту та летальності при ІІ.