Вегетативная нервная система. Трофика кожи, суставов не нарушена; пигментация не изменена. Смешанный дермографизм. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (замедление пульса на 4 удара в минуту); орто- и клиностатическая пробы – в норме (учащение и замедление пульса на 10 ударов в минуту соответственно). Жажды, изменения аппетита не отмечается. Расстройства дефекации, мочеиспускания нет.
Вторая сигнальная система. Понимание своей и чужой речи затруднено. Отмечается моторная и семантическая афазия, алексия. Проверка письма недоступна. Акалькулия. Воспроизводит чужие действия, выполняет задания; производит целесообразные движения, подражает движениям. Апраксии нет. Агнозия: слуховая, зрительная, аутотопагнозия, - не отмечается. Интеллект снижен, нарушение памяти (тотальная амнезия), концентрация внимания не нарушена; нарушение воображения, ассоциативных процессов.
6. Психический статус. Сознание ясное, ориентировка во времени и пространстве сохранена. Настроение снижено, память резко нарушена; нарушение конкретного и абстрактного мышления. Галлюцинаторные бредовые и навязчивые явления отсутствуют.
7. Общее заключение. У больного выявлены следующие неврологические синдромы:
- спастический правосторонний гемипарез;
- нарушение высших корковых функций: моторная и семантическая афазия, алексия, акалькулия;
- диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности;
- поражение черепно-мозговых нервов: правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов (слабость конвергенции);
- сенситивная атаксия;
- внутричерепная гипертензия;
- психоорганический синдром, дементный вариант.
8. Топический диагноз. Патологический очаг локализуется в левых лобной и теменной долях коры головного мозга.
9. Предварительный диагноз.
Посттравматическая гидроцефалия, послеоперационный дефект теменной, височной костей слева; спастический правосторонний гемипарез; нарушение высших корковых функций в виде моторной и семантической афазии, алексии, акалькулии; диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности; правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов; сенситивная атаксия; психоорганический синдром, дементный вариант.
10. Дополнительные исследования.
1. Лабораторные исследования:
- анализ спинномозгового ликвора;
- общий анализ крови;
- определение группы крови;
- биохимический анализ крови;
- анализ мочи;
2. Инструментальные исследования:
- рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях;
- компьютерная томография головы;
- мультиспиральная компьютерная томография головы;
- электроэнцефалография;
- электрокардиография;
3. Консультации специалистов:
- консультация окулиста (исследование глазного дна);
- консультация психиатра.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов.
1. Лабораторные исследования.
1.Анализ спинномозгового ликвора (19.05.06):
Цвет: бесцветный
Прозрачность: прозрачный
Белок: 0,43 г/л (в норме 0,12 – 0,33 г/л)
Цитоз: с 1ּ106 /л; л 0,3 ּ106 /л (в норме 2-4 ּ106/л)
Заключение: незначительное повышение уровня белка.
Анализ спинномозгового ликвора (22.05.06):
Цвет: сл. роз./ бесцв.
Прозрачность: сл. мутн./ прозр.
Белок: 0,31 г/л (в норме 0,12 – 0,33 г/л)
Цитоз: с 0,3 ּ106 /л , м 1ּ106 /л, л 0,3 ּ106 /л (в норме 2-4 ּ106/л)
Заключение: анализ ликвора в норме.
2. Общий анализ крови (24.05.06)
WBC – 9,2∙109 (в норме 4-9∙109)
RBC – 5,24∙1012 (в норме 4,5-5∙1012)
HGB – 163 г/л (в норме 120-180 г/л)
HCT – 0,434 (в норме 0,36-0,48)
PLT - 118∙109 (в норме 150-400∙109)
GR 63,7 % (в норме 48-78%)
Моноциты – 7,3 % (в норме 3-9%)
СОЭ – 6 мм/ч (в норме 4-10 мм/ч)
Время свертывания – 4’30’’ (в норме 8-12’)
Время кровотечения – 1’15’’ (в норме не более 4’)
ПТИ – 79% (в норме 80-105%)
Заключение: незначительное снижение ПТИ.
3. Определение группы крови (4.05.06):
II гр., Rh(+).
4. Биохимический анализ крови (24.05.06):
Глюкоза – 5,01 ммоль/л (в норме 3,3-6,4 ммоль/л)
Белок общий – 81,7 г/л (в норме 65-85 г/л)
Калий – 3,79 ммоль/л (в норме 3,58-5,89 ммоль/л)
Натрий – 146 ммоль/л (в норме 126,2-152,3 ммоль/л)
Билирубин общий – 14,0 мкмоль/л (в норме 1,71-20,52 мкмоль/л)
Мочевина – 5,5 ммоль/л (в норме 1,7-8,3 ммоль/л)
Фибриноген – 3,8 г/л (в норме 2-4 г/л)
Заключение: биохимический анализ крови в норме.
5. Анализ мочи (10.05.06):
Цвет: с/ж
Прозрачность: прозрачная
Относительная плотность: 1025 (в норме 1005-1025)
Эпителиоциты 0-1 в п/зр. (в норме 0-1 в п/зр.)
Лейкоциты 0-1 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.)
Слизь +
Заключение: анализ мочи в норме.
2. Инструментальные исследования:
1. Рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях (11.05.06).
Заключение: на рентгенограмме черепа в прямой и боковой проекциях определяется послеоперационный дефект костей свода черепа теменной области размерами 9×7 см с четкими ровными контурами.
2. Компьютерная томография (30.03.06).
Заключение: СПО. Пролапс мозга в костный дефект слева. Ограниченный рубцово-атрофический процесс мозга. Асимметричная внутренняя гидроцефалия. Врожденная арахноидальная киста ретро-супрацеребеллярно.
3. Мультиспиральная компьютерная томография (12.05.06)
Заключение: СПО. Пролапс мозга в костный дефект. Ограниченный рубцово-атрофический процесс в лобных долях и левой височно-теменной области. Асимметричная смешанная гидроцефалия, нарастание внутренней гидроцефалии. Врожденная ретроцеребеллярная киста.
4. Электроэнцефалография (15.05.06)
Заключение:
1. На фоне выраженных общемозговых нарушений БА мозга гипертензионно-гидроцефалического характера доминирует устойчивый очаг нарушений от медио-базальных отделов теменно-височной области левого полушария с преобладанием явлений выпадения.
2. На фоне гипервентиляции 3 мин. Отмечено увеличение амплитуды медленных волн до 100 мкВ, появляются умеренные стволовые вспышки в ритме тета.
3. Эпиактивности в момент записи не выявлено.
Данные ЭЭГ за травматическую болезнь головного мозга.
3. Консультации специалистов.
1. Консультация окулиста (исследование глазного дна) (12.05.06).
Заключение: диски зрительных нервов отечны, вены расширены, полнокровны, мелкие кровоизлияния в сетчатку.
2. Консультация психиатра (12.05.06)
Заключение: В психическом статусе выявлена симптоматика грубых интеллектуально-мнестических нарушений, угнетение эмоционально-волевых начал (последствие перенесенного ушиба головного мозга в виде психоорганического синдрома, дементного варианта).
11. Дифференциальный диагноз.
По патогенезу различают посттравматическую гидроцефалию (ПТГ) активную (гипертензионную), смешанную (гипертензионно-атрофическую) и атрофическую (По материалам III съезда нейрохирургов России: Мухаметжанов Х., Потапов А.А., Кравчук А.Д. и соавт.).
При активной ПТГ активный процесс приводит к избыточному накоплению жидкости в головном мозге, обусловленному нарушением циркуляции и резорбции ликвора. Характеризуется увеличением желудочковой системы, перивентрикулярным отеком и облитерацией или асимметричным расширением субарахноидальных пространств и/или цистерн мозга (по данным КТ, МКТ, МРТ), а также наличием синдрома внутричерепной гипертензии (общемозговые симптомы: головные боли распирающего характера, тошнота, рвота; застойные явления при исследовании глазного дна; снижение зрения).
При смешанной (гипертензионно-атрофической) ПТГ наряду с активным прогрессирующим процессом избыточного накопления жидкости в головном мозге вследствие нарушения циркуляции и резорбции ликвора, отмечается очаговая атрофия мозга (по данным КТ, МКТ, МРТ); характерен синдром внутричерепной гипертензии.
При атрофической ПТГ идет пассивный процесс заполнения церебро-спинальной жидкостью областей диффузной или очаговой атрофии мозга вследствие первичных травматических и вторичных дисциркуляторных и гипоксических его повреждений, характеризующихся рубцово-атрофическими изменениями, расширением желудочковой системы, субарахноидальных пространств и цистерн основания мозга (по данным КТ, МКТ, МРТ); характерен нормальный или сниженный уровень внутричерепного давления; характерна триада Хакима-Адамса: 1. нарастающая слабость в ногах и нарушение походки; 2. прогрессирующая деменция, нарушение памяти, брадипсихия, брадикинезия; 3. недержание мочи.
У курируемого больного отмечается наличие синдрома внутричерепной гипертезии (головные боли распирающего характера по всей голове; отечность дисков зрительных нервов, венозная гиперемия при исследовании глазного дна). Вместе с тем, по данным КТ и МКТ, имеется ограниченный рубцово-атрофический процесс в лобных долях и левой височно-теменной области, асимметричная смешанная гидроцефалия с нарастанием внутренней гидроцефалии, пролапс мозга в костный дефект слева; имеется очаговая симптоматика поражения левых лобной и теменной долях коры головного мозга; из триады Хакима-Адамса отмечается лишь деменция, нарушение памяти как симптомы поражения левых лобной и теменной долей коры головного мозга; нарушение походки обусловлено правосторонним спастическим гемипарезом и правосторонней гемигипестезией со снижением мышечно-суставного чувства.
Таким образом, посттравматическую гидроцефалию у курируемого больного следует идентифицировать как гипертензионно-атрофическую.
12. Окончательный диагноз.
1. Основное заболевание: посттравматическая асимметричная смешанная гипертензионно-атрофическая гидроцефалия с нарастанием внутренней гидроцефалии.