Результати роботи впроваджено в практику неврологічного відділення КМКЛ №9 МОЗ України, поліклініки №2 Святошинського району м.Києва, учбовий процес на кафедрі неврології №1 НМАПО імені П.Л.Шупика.
Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 12 наукових працях, з яких 4 – у виданнях, які рекомендовані ВАК України, 1 наукова праця написана одноосібно.
Структура роботи. Дисертація викладена на 147 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, розділу, який присвячено матеріалу та методам дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який складається з 281 роботи (з яких 192 кирилицею, 89 латиницею). Робота проілюстрована 16 таблицями, 10 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось 148 хворих, 69 з яких перебували на лікуванні в неврологічному відділенні Київської міської клінічної лікарні №9, що є базою кафедри неврології №1 НМАПО імені П.Л. Шупика, а 79 хворих проходили лікування у денному неврологічному стаціонарі поліклініки №2 Святошинського району м. Києва. Контрольну групу щодо інструментальних методів обстеження склали 20 практично здорових осіб відповідного до основної групи віку. Хворі з вертеброгенним больовим синдромом були розподілені на дві групи в залежності від наявності у них артеріальної гіпертензії: першу групу склали 64 особи з наявністю вертеброгенної патології без артеріальної гіпертензії; другу групу – 84 особи з наявністю вертеброгенної патології та артеріальної гіпертензії. В свою чергу, в структурі зазначених вище груп пацієнти були розподілені на підгрупи в залежності від переважання основних клінічних проявів та подальшої посиндромної діагностики локалізації вертеброгенного больового синдрому: підгрупа з переважним ураженням шийно-грудного рівня хребта; підгрупа з переважним ураженням попереково-крижового рівня хребта.
Пацієнти були у віці від 28 до 69 років. Середній вік хворих складав 50,3±6,1 років. Розподіл за віком проводився з урахуванням рекомендацій ВООЗ. Пацієнтів молодого віку було 76 осіб (51,3%), з них 28 чоловіків та 48 жінок, середнього віку 47 осіб (31,7%), з них 14 чоловіків та 35 жінок, осіб похилого віку було 25 осіб (16,8%), з них 9 чоловік та 16 жінок. В обох групах переважали жінки - 36 (56,25%) в першій групі та 61 (72,6%) в другій.
Одним з критеріїв включення хворого до першої або другої групи спостереження були результати добового моніторингу артеріального тиску (АТ). Базуючись на ступені нічного зниження артеріального тиску нами був зафіксований наступний розподіл хворих за відповідними типами добових кривих АТ у хворих ІІ групи
1. Dippers – хворі з нормальним нічним зниженням АТ (10 хворих -11,9%).
2. Non-dippers - хворі з недостатнім зниженням АТ вночі (63 хворих -74,9%).
3. Night-peakers – хворі із значно підвищеним АТ вночі (6 хворих – 7,14%).
4. Over-dippers – хворі із значним зниженням АТ вночі (8 хворих -9,5%). Тобто, серед хворих на артеріальну гіпертензію з вертеброгенним больовим синдромом переважали пацієнти з характеристиками Non-dipper.
Моніторинг АТ проводився на початку спостереження, потім АТ вимірювався за методом Короткова щоденно протягом всього спостереження (тричі, з інтервалом 3 хвилини). Середній показник артеріального тиску у хворих першої групи склав 124±2/86±3 мм рт.ст., у хворих другої групи 153,9±2,2мм рт.ст. В ІІ групу хворих були включені хворі з есенціальною артеріальною гіпертензією.
За даними анамнезу тривалість артеріальної гіпертензії у обстежених нами хворих з вертеброгенним больовим синдромом була наступною: у 5 (5,95%) хворих підвищення артеріального тиску реєструвалось більше 10 років, у 15 (17,7%) хворих від 6 до 10 років, від 1 року до 5 років артеріальна гіпертензія була зафіксована у 35 (41,6%) хворих, до 1 року у 29 (34%) хворих, з них у 18 хворих (21,4%) артеріальна гапертензія була нами виявлена вперше. Тривалість вертеброгенного больового синдрому у 76,19 % хворих була відмічена до 5 років (94 особи).
У обстежених хворих чинниками, після яких з`являвся або загострювався біль у спині були: тривале перебування у вимушеному положенні тіла – 48 хворих (32,4%), професійні перенавантаження (підйом або переміщення важких предметів з одночасним розгинанням та ротацією тулуба) – 46 хворих (31%), переохолодження – 4 хворих (2,7%), травми – 2 хворих (1,35%). 48 (32,4%) хворих не визначили факторів, які передували появі та розвитку вертеброгенного больового синдрому. Комбінація двох або більше чинників передувала виникненню або загостренню болю в спині у 86 (58,1%) обстежених хворих. У 40 хворих на артеріальну гіпертензію нами було деталізовано характер больового синдрому, який був означений як ранковий ідіопатичний.
До комплексу загальноклінічних методів були включені: ретельний збір скарг та анамнезу захворювання та життя, визначення пульсації периферичних судин, больових точок або напружених м’язів, аускультація серцевих тонів, вимірювання артеріального тиску тричі за методом Короткова при кожному огляді на плечовій артерії, з інтервалом 3 хвилини, пальпація живота, перевірка симптому Пастернацького, стандартні лабораторні дослідження, ЕКГ, огляд окуліста. Було проведено клініко-неврологічне обстеження в динаміці з контрольними датами на 5 та 10 добу лікування. Аналіз динаміки скарг та неврологічної сиптоматики проводився з використанням спеціально розроблених карт обстеження та щоденників – опитувальників для хворих, які використовувались в день добового моніторингу АТ та реографічного обстеження, на 5 та 10 день після початку лікування. Визначення ступеню вираженості больових синдромів проводилось відповідно до рекомендацій І.П. Антонова, (1985).
Рентгенографія хребта проводилась хворим в двох стандартних проекціях. Магнітно-резонансна томографія хребта проводилась на апараті з навантаженням 0,5 Т (Gyroscan - T 5 фірми « Phillips ») у сагітальній та фронтальній площинах.
Реоторакографію, реолюмбографію, реовазографію уражених кінцівок та реоенцефалографію проводили з використанням реографа РА 5-01 (“Рема”, Україна) за стандартною методикою в день добового моніторування АТ та на 5-й та 10-й день від початку лікування. Вивчались наступні показники: РП,%- реографічний показник (індекс); час підйому анакроти, с (час висхідної частини реохвилі); АРГ,Ом - амплітуда реограми; ВІР,%- відношення амплітуди інцизури до амплітуди реограми (дикротичний індекс); ВВ,%- венозний відтік; КА,%-коефіцієнт асиметрії кровонаповнення. Для порівняння розглядались показники у практично здорових осіб контрольної групи.
Добовий моніторинг АТ здійснено за стандартною методикою з використанням амбулаторної системи моніторингу тиску, апарату „Meditech” (Австрія). В результаті було отримано показники АТ протягом доби (кожні 15 хвилин) та побудований графік коливань АТ, за якими хворі з артеріальною гіпертензією були розподілені на групи із фізіологічним зниженням АТ вночі (10 хворих -11,9%), без фізіологічного зниження АТ вночі (63 хворих -74,9%), з патологічно високим АТ вночі (6 хворих – 7,14%) та патологічно низьким АТ вночі (8 хворих -9,5%).
Статистична обробка та аналіз результатів обстеження проведена з використанням методів варіаційної статистики, пакету прикладних програм STATISTICA 5.0 та MS Excel XP. Результати вважали вірогідними в тому випадку, коли коефіцієнт достовірності (р) був ≤ 0,05.
Результати досліджень та їх обговорення. Всі хворі які знаходились під нашим спостереженням пред’являли скарги на біль вертеброгенного генезу, локалізація якого залежала від рівня ураження хребта. Больовий синдром у обстежених хворих мав різні характеристики, зокрема епізоди “стріляючого” болю були у всіх 64 хворих І групи та у 73 хворих ІІ групи (86,9% обстежених цієї групи), “ріжучого” – у 51 (79,6%) хворих І групи та у 63 (75%) хворих ІІ групи. Розпираючий біль в ураженій області (шийній, грудній або попереково-крижовій) зустрічався у 12 (18,75%) хворих І групи та у 82 (97,6%) хворих ІІ групи. Тобто, цей характер болю достовірно переважав при вертеброгенних больових синдромах у хворих на артеріальну гіпертензію. Нами було уточнено, що під час гіпертонічної кризи у хворих на артеріальну гіпертензію больовий синдром хребта мав характеристики ниючого, розпираючого, “тупого“. Під час гіпертонічної кризи 80 (95,2%) хворих ІІ групи відмічали посилення больового відчуття без зміни характеру болю (у порівнянні з показником больового відчуття в міжкризовий період у цих хворих). Больовий синдром хребта з характеристиками гострого, “стріляючого”, “ріжучого” спостерігався у 28 (33,3%) хворих ІІ групи під час гіпертонічної кризи.
Нами були виявлені відмінності в характеристиці скарг серед пацієнтів І та ІІ групи хворих, зокрема: іррадіація болю в одну кінцівку виникала у 45 (70,3%) хворих І групи та у 20 (23,8%) хворих ІІ групи, іррадіація болю в дві кінцівки виникала у 19 (29,6%) хворих І групи та у 64 (76,2%) хворих ІІ групи. Отже, зафіксована іррадіація в дві кінцівки достовірно частіше у хворих ІІ групи (р<0,05). Біль посилювався при рухах, зміні положення тіла , зменшувався в горизонтальному положенні, після прийняття анталгічного положення у 64 (100%) хворих І групи та у 34 (40.4%) хворих ІІ групи. У 50 (59,5%) хворих ІІ групи біль посилювався після сну, у 38 (45,2%) хворих ІІ групи – на фоні гіпертонічної кризи.
Локалізація больового процесу в межах одного рівня хребта (шийного, грудного, попереково-крижового) була зафіксована у 41 (64%) хворого І групи та у 19 (22,6%) хворих ІІ групи. У 35,9% хворих І групи та у 77,3% хворих ІІ групи відмічався радикулярний больовий синдром на двох чи більше рівнях хребта. Частота поєднання локалізації больового синдрому у шийному та поперековому відділах була у 21,8% хворих І групи та у 72,6% хворих ІІ групи.