БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Острые инфекционные деструкции легких: классификация, клинико-рентгенологическая характеристика и течение»
МИНСК, 2009
Классификация
По клинико-морфологической форме патологического процесса выделяют:
а) гнойные абсцессы;
б) гангренозные абсцессы;
в) гангрену легкого.
С точки зрения этиологии деструктивные пневмониты можно разделить на четыре большие группы, отличающиеся определенным клиническим своеобразием:
а) деструктивные пневмониты, вызванные аэробной и/или условно анаэробной флорой;
б) деструктивные пневмониты, вызванные облигатно анаэробной флорой;
в) деструктивные пневмониты, вызванные смешанной аэробно-анаэробной флорой;
г) деструктивные пневмониты, вызванные небактериальными возбудителями (грибы, простейшие).
По предположительному патогенезу (механизму инфицирования) следует выделять следующие формы деструктивных пневмонитов:
а) бронхогенные, в том числе аспирационные, постпневмонические, обтурационные;
б) гематогенные;
в) травматические;
г) прочие, в том числе связанные с непосредственным переходом нагноения с соседних органов и тканей.
Распространенность патологического процесса в определенной степени характеризуется делением абсцессов легких (к гангрене это относится в меньшей степени) на:
а) единичные;
б) множественные, в том числе односторонние и двусторонние.
В зависимости от расположения абсцессов в пределах органа принято различают:
а) периферические;
б) центральные.
Это деление может касаться лишь абсцессов относительно небольшого размера, тогда как крупные (гигантские) абсцессы, и тем более гангрена, занимают столь большую часть легкого, что отнесение их к периферическим или центральным нереально.
Существенное практическое значение имеет классификация инфекционных деструкции по тяжести клинических проявлений:
а) легкое течение;
б) течение средней тяжести;
в) тяжелое течение;
г) крайне тяжелое течение.
Выделяют инфекционные деструкции легких:
а) неосложненные;
б) осложненные — характерны почти для всех предлагавшихся, классификаций.
К осложненным следует относить:
а) пиопневмоторакс или эмпиему плевры;
б) легочное кровотечение;
в) сепсис, бактериемический шок;
г) острый респираторный дистрессиндром взрослых;
д) септикопиемию с формированием вторичных гематогенных очагов гнойной инфекции;
е) поражение противоположной стороны при первично одностороннем процессе;
ж) флегмону грудной стенки;
з) прочие осложнения.
Наконец, в зависимости от характера течения и, в какой-то мере, от временных критериев следует различать:
а) острые деструктивные пневмониты;
б) деструктивные пневмониты с подострым (затяжным) течением;
в) хронические абсцессы легких (хроническое течение гангрены невозможно).
Существуют специальные классификации, относящиеся к хроническим абсцессам легких. Общепризнанным в данном случае следует считать лишь выделение фаз ремиссии и обострения нагноителыюго процесса.
Клинико-рентгенологическая характеристика и течение
Среди больных инфекционными деструкциями легких резко преобладают мужчины (в соотношении от 3:1 до 10:1 по данным различных авторов), что связано, главным образом, с более интенсивным воздействием на них неблагоприятных патогенетических факторов (злоупотребление алкоголем, курение, производственные факторы, в частности охлаждение). Чаще всего болеют лица среднего, наиболее трудоспособного возраста, причем до 40% приходится на возрастную группу 41-50 лет.
Локализация деструктивного процесса в определенной степени зависит от патогенеза заболевания. Так, для аспирационных пневмонитов характерно поражение задних сегментов (второго, шестого, реже — десятого), куда в силу тяжести попадает аспират при горизонтальном положении больного, для метапневмонических — базальные сегменты (средняя доля и третий сегмент верхней доли).
Как уже упоминалось, заболеванию часто предшествует опьянение, пребывание в этом состоянии на холоде, бессознательное состояние различного генеза, реже — дефекты техники общей анестезии, челюстно-лицевая травма, заболевания пищевода и т. д. Нередко болезнь начинается на фоне или после тяжело протекавшего гриппа или состояния, трактующегося как «гриппозная пневмония». При обтурационных абсцессах деструкции предшествует распознанная ранее центральная опухоль легкого (чаще рак), иногда же нагноение бывает первым ее проявлением.
Клинические проявления деструктивных пневмонитов традиционно описываются соответственно двум периодам: до прорыва продуктов распада легочной ткани через бронхиальное дерево и после этого. Следует, однако, подчеркнуть, что грань между этими периодами не всегда хорошо выражена, особенно при гангренозных процессах, когда появление сообщения между очагом (очагами) деструкции и воздухоносными путями не сопровождается отчетливыми изменениями в состоянии больного.
Обычно заболевание начинается остро, с недомогания, озноба, выраженного повышения температуры тела, болей в груди при вдохе. Кашель сухой и мучительный, возникает уже в первые дни, но иногда в начале заболевания выражен слабо. Затруднения дыхания и одышка из-за невозможности глубокого вдоха или рано развивающейся дыхательной недостаточности беспокоит многих больных уже с первых дней болезни.
Иногда резкие субъективные расстройства могут быть вначале смазанными, а температура тела субфебрилыгай, в том числе и при тяжелых гангренозных поражениях, вызываемых неклостридиальными анаэробами. Кажущееся клиническое благополучие, связанное отчасти со снижением реактивности, бывает обманчивым.
Больные обращаются к врачу и госпитализируются чаще всего с диагнозом «пневмония», «токсический грипп», а при торпидном начале некоторое время лечатся в домашних условиях по поводу ОРЗ. Иногда даже продолжают работать, что пагубно сказывается на дальнейшем течении и исходе.
При осмотре в типичных случаях отмечается бледность кожных покровов, умеренный цианоз, иногда больше выраженный на стороне поражения, тахипноэ, вынужденное положение на «больной» стороне. Пульс учащен, причем иногда «обгоняет» температуру. Артериальное давление нормально или с тенденцией к снижению. В особо тяжелых случаях наблюдается выраженная гипотония как проявление бактериемического шока.
Нередко отмечается отставание дыхательных экскурсий на стороне поражения, болезненность межреберий в зоне патологических изменений (симптом Крюкова).
Физикальная симптоматика на первом этапе заболевания соответствует таковой при массивных (лобарных, крупозных) пневмониях (притупление перкуторного тона; жесткое, бронхиальное или ослабленное, дыхание в зоне поражения в зависимости от проходимости бронхов). Хрипы в первые дни заболевания малохарактерны и могут отсутствовать вовсе. Иногда отчетливо выслушивается шум трения плевры.
Значение физикальных данных при деструктивных пневмонитах не следует переоценивать. Основную диагностическую роль играет рентгенологическое исследование, при котором выявляется интенсивное инфильтративное затенение, сегментарное, полисегментарное, долевое, иногда распространяющееся на все легкое. Границы его с неизменной легочной тканью той же доли обычно нечеткие, а с соседней непораженной долей — подчеркнутые, что лучше видно на боковых снимках. Характерны для деструкции (в отличие от долевой пневмонии) выпуклая в сторону здоровой доли граница поражения, а также появление на фоне затенения более плотных очагов (участки гнойного распада). Иногда еще до прорыва гноя в бронхи, на фоне массивного инфильтрата появляются множественные просветления неправильной формы, по-видимому, связанные со скоплением в некротическом субстрате газа, продуцируемого анаэробами, что придает затенению пестрый, пятнистый вид. Корни обоих легких часто расширены и имеют нечеткую структуру.
Следует хорошо помнить, что массивные (долевые, полисегментарные) затенения в легочной ткани отнюдь не всегда являются свидетельством классической крупозной (пневмококковой) пневмонии, а с самого начала заболевания могут явиться проявлением деструктивного пневмонита.
На протяжении рассматриваемого периода у больных продолжается лихорадка, иногда гектическая с ознобами и проливными потами, симптомы интоксикации нарастают, больные слабеют, теряют аппетит, быстро снижается масса тела. Иногда при анаэробных гангренозных процессах еще до появления обильной мокроты ощущается зловонный запах изо рта. У некоторых больных, особенно при метапневмонических деструкциях, под влиянием антибактериального лечения наступает некоторое улучшение, заканчивающееся появлением явных признаков легочного нагноения.
Главным проявлением периода легочной деструкции является внезапный кашель с отхождением «полным ртом» обильного количества (до полулитра и более) гнойной или ихорозной зловойной мокроты — часто с примесью крови. Как уже упоминалось, при аспирационных абсцессах это наблюдается в конце первой — на второй неделе заболевания, а при постпневмонических — через 2-4 недели и даже более. Такое «классическое» течение наблюдается в настоящее время далеко не у всех и даже не у большинства больных и, главным образом, при гнойных абсцессах. Постепенное нарастание количества мокроты обычно объясняется неблагоприятными условиями дренирования через узкий бронх или замедленным расплавлением некротического субстрата (при гангрене).
Мокрота должна собираться в плевательницу с завинчивающейся крышкой, и ее суточное количество следует строго учитывать. При отстаивании в банке как гнойная, так и ихорозная мокрота разделяются на три слоя. Нижний слой — желтого, сероватого или коричневатого цвета — представляет собой гной, иногда содержащий крошковидный тканевой детрит, обрывки легочной ткани, так называемые пробки Дитриха. Средний слой является тягучей мутной жидкостью и в значительной мере состоит из слюны, что следует учитывать при оценке истинного количества мокроты. Наконец, поверхностный слой образован в основном пенистой слизью с примесью гноя.