Изменения в состоянии больных после начала отторжения некротического субстрата зависят, как уже упоминалось, от темпов и полноты очищения очага деструкции. Только при относительно небольших и с самого начала хорошо дренирующихся абсцессах наступает классический быстрый перелом к лучшему. Самочувствие таких больных быстро улучшается, температура тела падает, появляется аппетит, количество мокроты быстро уменьшается.
Перкуторное притупление при этом уменьшается, в легких появляются, а затем сравнительно быстро исчезают влажные хрипы. Рентгенологически на фоне уменьшающегося инфильтрата начинает определяться полость обычно круглой формы с уровнем жидкости на дне. В дальнейшем уровень исчезает, полость уменьшается и деформируется. Томографическое исследование обычно помогает выявить небольшие полости распада и следить за динамикой их изменения. Такие полости иногда просматриваются при обычной рентгенографии, а недиагностирован-ная, плохо различимая полость абсцесса в дальнейшем дает обострения инфекции, что в недавнем прошлом рассматривалось и безуспешно лечилось как «хроническая пневмония».
Гораздо большие трудности для лечения представляют другие тяжелые варианты течения деструктивных пневмонитов, наблюдающиеся при плохом дренировании и больших размерах гнойных полостей, а также при гангренозных процессах. У таких больных количество мокроты нарастает постепенно и даже обильное ее отхождение не сопровождается заметным улучшением состояния. Продолжается высокая гектическая лихорадка, изнурительные ознобы и поты. Больные быстро истощаются, кожа становится слегка желтушной или землисто-серой. В течение немногих недель появляются утолщения концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек и деформация ногтей («часовые стекла»). При анаэробных процессах гангренозного типа иногда отмечается несоответствие между обманчиво благополучным клиническим состоянием и угрожающе массивным поражением легкого на рентгенограммах.
При течении такого типа физикальная картина может оставаться стабильней, а рентгенологически на фоне сохраняющейся обширной инфильтрации появляется крупная полость с высоко расположенным уровнем, указывающим на недостаточное дренирование. В других случаях на фоне инфильтрата появляются обширные, неправильной формы множественные просветления с уровнем жидкости или без них, что характерно для гангрены. В результате слияния этих полостей в одну более крупную, неправильной формы и с наличием свободных и пристеночных секвестров иногда формируется гангренозный абсцесс.
Вариантом деструктивного процесса является так называемый блокированный абсцесс, при котором торпидно текущее нагноение длительно протекает без прорыва в просвет бронха. При этом лихорадка и гнойная интоксикация обычно бывают умеренными, а рентгенологически определяется инфильтрат с уплотнением в центре или приближающаяся к округлой тень.
Дальнейший ход заболевания при неблагоприятном течении деструкции может быть различным. В одних случаях под влиянием интенсивного лечения некротический субстрат постепенно отторгается, полость очищается, интоксикация уменьшается, а физикальные и рентгенологические симптомы подвергаются частичному или полному обратному развитию. В других — после некоторого улучшения процесс как бы стабилизируется в подострой фазе. При этом больные в течение недель и даже месяцев, несмотря на проводимую терапию, продолжают выделять достаточно обильную, иногда зловонную мокроту, температура тела остается фебрильной или субфебрильной, а прочие симптомы интоксикации выраженными в большей или меньшей степени. На этом фоне развиваются те или иные угрожающие жизни изменения внутренних органов.
Наконец, при наименее благоприятном варианте течения, особенно характерном для распространенной гангрены, лечебные меры почти не дают ощутимого результата, и больной погибает от прогрессирующего деструктивного процесса или его осложнений. При особо тяжелом, «молниеносном» течении гангрены легких смерть может наступить уже на второй неделе заболевания или даже раньше.
На основании изложенного следует с известной мерой схематизации различать четыре варианта течения деструктивных пнев-монитов, что имеет большое практическое значение с точки зрения выбора лечебной тактики.
При первом, наиболее благоприятном из них, спонтанный прорыв гнойника через бронхиальное дерево ведет к быстрому купированию инфекционного процесса и в большинстве случаев к выздоровлению.
При втором — само по себе начало опорожнения деструктивного очага не определяет быстрого улучшения, и лишь интенсивное лечение ведет к постепенному очищению легкого от некротического субстрата, к существенному улучшению состояния или полному выздоровлению.
Третий вариант характеризуется длительной, несмотря на лечение, стабилизацией остро или подостро текущего деструктивного пневмонита из-за отсутствия тенденции к очищению воспалительно-некротического очага и во многих случаях появлением тяжелых осложнений.
Наконец, для четвертого варианта типично неуклонно прогрессирующее течение и гибель больных от основного процесса или присоединившихся осложнений.
Существенное практическое значение имеет клиническая характеристика деструктивных пневмонитов, обусловленных анаэробной инфекцией, поскольку бактериологическое их распозна вание связано с весьма значительными методическими трудностями и пока доступно небольшому числу учреждений.
Прежде всего, для этих пневмонитов характерно наличие в анамнезе состояний, связанных с возможностью достаточно массивной аспирации (алкоголизм, алкогольный эксцесс, прочие виды бессознательных состояний). Некоторое значение имеет оценка состояния полости рта (парадонтоз, кариес, пульпит). Типично относительно раннее появление обильной зловонной мокроты сероватого цвета, иногда содержащей обрывки легочной ткани, а также упоминавшееся несоответствие обширности поражения легочной ткани умеренным нарушениям общего состояния. Анаэробный процесс склонен рано осложняться пиопневмотораксом со зловонной плевральной жидкостью, получаемой при пункции. В области пункции или плеврального дренажа часто развивается своеобразная анаэробная флегмона без выраженной кожной гиперемии, с быстро прогрессирующим отеком. В области инфильтрированной ткани иногда выявляется крепитация, а при разрезе обнаруживается небольшое количество гноя или серозно-гнойной жидкости и обширный некроз фасций (некротический анаэробный фасциит).
Гематогенные абсцессы легкого локализуются преимущественно в нижних долях, часто бывают множественными и двусторонними. Они возникают как осложнение общей гнойной инфекции, причем характеризуются чаще всего скудной симптоматикой, маскируемой основным заболеванием. Обычно появляется кашель с необильной мокротой, а если абсцессу предшествовал инфаркт легкого, то с примесью крови.
Рентгенологически вначале наблюдается крупноочаговая инфильтрация легочной ткани, на фоне которой быстро (в течение 3-5 дней) начинает определяться круглая полость с уровнем жидкости или без него. Чаще всего инфильтрация быстро рассасывается, а полость облитерируется. Нередко гематогенные гнойники почти не дают отчетливых клинических проявлений и являются как бы случайной находкой при рентгеновском исследовании или же на аутопсии.
Клиническая картина деструктивных пневмонитов травматического (огнестрельного) происхождения в остром периоде после травмы маскируется тяжелыми проявлениями последней. Внутрилегочное нагноение можно заподозрить по тяжелому состоянию раненого, в высокой лихорадке, отхаркиванию обильной гнойно-кровянистой мокроты, иногда содержащей элементы вторичных инородных тел (обрывки ткани, ваты). Рентгенологическая картина трудна для интерпретации из-за спадения легкого, внутрилегочного кровоизлияния и нагнаивающегося гемоторакса. Нередко в центре массивного затенения обнаруживается просветление неправильной формы, содержащее металлическое инородное тело. Из-за сообщения зоны деструкции с плевральной полостью уровень жидкости и полости абсцесса выявляется редко. После отторжения некротического субстрата через бронхи и дренированную плевральную полость формируется бронхоплевральный или бронхокожный свищ, дающий соответствующую симптоматику.
Клиника абсцессов иного генеза трудно поддается обобщению. При распространении на легкое нагноений из печени и области поджелудочной железы в базальных сегментах можно рентгенологически определить инфильтрацию, а после прорыва зоны легочной деструкции в бронх формируются бронхожелчные или бронхопанкреатические свищи, распознаваемые но желчному окрашиванию мокроты или по обнаружению в последней амилазы. Локализацию и топографию свища удается уточнить с помощью бронхографии.
Литература
1. Бакулев А. Н., Колесникова А. С. Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких. — М.: Медицина, 1999.
2. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей / Под ред. Н. Р. Палеева. - М., 2001.
3. Кабанов А. Н., Ситко Л. А. Эмпиема плевры. — Иркутск, 2005.
4. Колесников И. С, ЛыткинМ. И., ЛесницкийЛ. С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. — Л.: Медицина, 1983.
5. Лукомский Г. И. Неспецифические эмпиемы плевры. — М.: Медицина, 2003.
6. Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., ВиннерМ. Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонэктомия. - М.: Медицина, 2003.
7. Путов Н. В., Левашев Ю. Н., Коханенко В. В. Пиопневматоракс. — Кишинев: «Штиинца», 1988.
8. Розенштраух Л. С, Рыбакова Н. И., Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. - М.: Медицину 1987.