БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Острые инфекционные деструкции легких: диагностика, диагноз и осложнения деструктивных пневмонитов»
МИНСК, 2009
Лабораторная и инструментальная диагностика
В остром периоде заболевания отмечают лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличите СОЭ. В тяжелых случаях, особенно после предшествующей вирусной инфекции и при анаэробных пневмонитах лейкоцитоз может быть небольшим. Иногда количество лейкоцитов даже снижается, в особенности за счет лимфоцитов, однако для этих случаев характерен наиболее резкий сдвиг формулы (до юных и миелоцитов).
Уже с первых дней болезни нарастает гипохромная анемия, особенно выраженная, как правило, при неблагоприятном течении заболевания.
При биохимическом исследовании кроки наблюдается гипопротеинемия. поскольку при количестве мокроты 500 мл к сутки теряется до 50 г белка, а помимо этою, из-за интоксикации нарушается синтез плазменных белков в печени. Снижается альбумино-глобулиновый коэффициент, повышается концентрация мукопротеина, сиаловых кислот, гаптоглобина.
Объем циркулирующей крови снижается у половины больных, причем преимущественно за счет глобулярного объема. Лишь у наиболее тяжелых больных отмечается снижение всех компонентов OIIK. Резкая гипопротеинемия (до 30-40 г/л) приводит к выходу жидкости за пределы капилляров и появлению отеков.
И моче наблюдается умеренная альбуминурия, иногда обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры. При тяжелом и длительном течении процесса бывают выраженные нарушения функции почек.
Бактериоскопическое исследование мокроты во многих случаях позволяет опытному микробиологу ориентировочно судить об этиологии деструкции, так как в мазках хорошо видны трудно культивируемые микроорганизмы, в частности неспоровые анаэробы, тогда как аэробные микробы-комменсалы ротовой полости и носоглотки, загрязняющие материал и хорошо растущие на стандартных средах, почти не заметны.
Из-за загрязнения микрофлорой верхних дыхательных путей и полости рта посевы мокроты на питательные среды, в том числе и при соблюдении соответствующих предосторожностей (тщательное полоскание рта и носоглотки слабыми антисептиками перед откашливанием и т. д.), не всегда информативны. Практически всегда контаминируются и мазки или смывы из бронхиального дерева, получаемые при бронхоскопии. Несколько улучшает информативность посевов мокроты и материала, получаемого при бронхоскопии, количественный метод исследования, при котором высеянный микроорганизм считается этиологически значимым при его концентрации в мокроте 106 микр. тел/мл, а в бронхиальном смыве — 104 микр. тел/мл.
Уверенно позволяют судить об этиологии деструкции лишь посевы, получаемые при пункции патологического очага (аспират из области инфильтрации, гной из полости деструкции или плевры, получаемые при трансторакальной пункции). Вполне удовлетворительные результаты дают посевы материала, получаемого при чрескожной пункции шейного отдела трахеи.
Для культивирования облигатных неспоровых анаэробов материал непосредственно из очага получают с помощью специального герметичного шприца, немедленно помещают его «под масло» в герметически закупориваемую пробирку и не позже, чем через 2 ч производят посев на специальные среды в строго анаэробных условиях. К сожалению, культивирование и последующая идентификация анаэробов занимает до 7-10 сут, что снижает клиническую ценность метода. Практическое применение получила газожидкостная хроматография гноя, позволяющая в течение 40 мин по пикам жирных кислот, являющихся метаболитами анаэробов, подтвердить соответствующую этиологию процесса.
Обнаружение микробов-возбудителей в гемокультуре при наиболее тяжелых процессах, сопровождающихся бактериемией, весьма ценно с точки зрения установления этиологии.
Существенную роль играет исследование иммунологических показателей, позволяющее правильно оценивать тяжесть больного, динамику заболевания и определять показания к применению иммунокорригирующей терапии.
Особенно резкое подавление иммунитета констатируется при деструкциях анаэробной этиологии.
Исследование функции внешнего дыхания при инфекционных деструкциях легких имеет ограниченное практическое значение.
Бронхоскопическое исследование позволяет не столько установить диагноз, сколько определить локализацию дренирующего бронха (бронхов), следить за его состоянием в динамике заболевания и осуществлять ряд лечебных мер (см. ниже). Лишь при обтурационных абсцессах эндоскопические данные могут оказаться основными в установлении диагноза. Некоторые авторы рекомендуют проводить с помощью торакоскопа осмотр внутрилегочной полости деструкции (абсцессоскопию), а также торакоскопию при наличии эмпиемы, одновременно осуществляя лечебные манипуляции.
Дифференциальный диагноз
Существенное практическое значение имеет дифференциальный диагноз абсцесса легкого и инфильтративного туберкулеза на стадии распада и формирования каверны, особенно при нетипичной локализации последней в нижних отделах легкого. В ряде случаев обострение туберкулезного процесса начинается остро — с высокой температуры тела, а мокрота иногда имеет неприятный запах, связанный с присоединением вторичной, в том числе анаэробной микрофлоры. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать туберкулезные контакты или туберкулезные проявления в анамнезе больного, более торпидное течение туберкулеза и в среднем менее выраженную общую реакцию. Рентгенологическая картина при туберкулезном распаде, как правило, более стабильна, полости редко содержат значительное количество жидкости, а вокруг распадающегося инфильтрата, а также в других отделах легких нередко наблюдаются так называемые очаги отсева в виде теней размерами 0,5-1,5 см, являющихся результатом бронхогенной диссеминации.
Определенное диагностическое значение имеет успешность или безуспешность той или иной антибактериальной терапии.
Вместе с тем основное дифференциально-диагностическое значение имеют тщательные, иногда многократные поиски микобактерий туберкулеза в мокроте, бронхиальных смывах и пунктате из полостей распада (бактериоскопия, посевы на элективные среды и т. д.). Меньшее значение имеют кожные туберкулиновые пробы, а также поиски противотуберкулезных антител в сыворотке крови. Иногда вопрос о диагнозе решается при бронхоскопическом выявлении специфических бугорков на слизистой оболочке бронхов и исследовании биопсийного материала.
У некоторых больных представляет определенные трудности дифференциальный диагноз подостротекущего абсцесса легкого и полостной формы периферического рака. В последнем случае в легком при рентгенологическом исследовании видна полость с хорошо выраженными стенками, которая ошибочно принимается за абсцесс. При диагностике следует учитывать, что рак чаще встречается после 50 лет, причем острый период в анамнезе при раке никогда не наблюдается, и к моменту исследования вообще нет субъективных расстройств. Кашель отсутствует или сопровождается скудной мокротой, в которой иногда не обнаруживается микрофлоры (по крайней мере в диагностических титрах). Рентгенологическое исследование при раке обнаруживает четкий внешний контур стенки полости, имеющий толщину от 1-2 мм до 1-2 см. Внутренний контур стенки со стороны, направленной к корню, иногда имеет утолщение, соответствующее бронху, явившемуся источником новообразования. Полость при раке, как правило, не содержит жидкости или же количество последней минимально. Иногда определяются другие признаки рака: увеличение прикорневых лимфоузлов, появление плеврального выпота. При исследовании мокроты можно выявить атипичные клетки, а при прорастании опухоли в проксимальном направлении диагноз может быть подтвержден бронхоскопией и биопсией.
Нагноившиеся врожденные кисты легкого встречаются редко и отличаются от абсцесса «мягким» течением инфекционного процесса (отсутствие высокой температуры тела и интоксикации, необильная слизисто-гнойная мокрота). Рентгенологически при кисте выявляется чрезвычайно тонкостенная, правильной формы округлая или овальная полость с небольшим горизонтальным уровнем и без перифокальной инфильтрации легочной ткани, характерной для деструкции.
Актиномикозное поражение легкого может напоминать одиночный гнойный абсцесс, но при этом не исключается присоединение к неспецифической деструкции легкого грибковой флоры. Инфильтративная форма актиномикоза может давать рентгеновскую картину, напоминающую ограниченную гангрену легкого.
Для актиномикоза, в отличие от неспецифического деструктивного пневмонита, характерно отсутствие острого периода, выраженной температурной реакции и интоксикации, сравнительно скудная гнойная мокрота. Актиномикотический инфильтрат склонен распространяться на грудную стенку, давая выраженный болевой синдром («огневая» боль) и гнойные свищи. Диагноз актиномикоза устанавливается на основании обнаружения друз актиномицет в мокроте и отделяемом свищей, причем материал для исследования при возможности следует направлять в специализированные микологические лаборатории для уменьшения вероятности ложноположительных или ложноотрицатель-ных результатов.
Ошибочное распознавание абсцесса легкого у больного, страдающего диафрагмальной грыжей, относится к числу диагностических курьезов, но тем не менее свойственно неопытным рентгенологам. При диафрагмальной грыже отсутствуют клинические проявления деструкции легкого, а природа обнаруживаемого над диафрагмой тонкостенного полостного образования, нередко содержащего горизонтальный уровень жидкости, распознается после введения в желудочно-кишечный тракт контрастного вещества, попадающего в просвет рентгенологически выявляемой полости. Чаще всего через грыжевые ворота в плевральную полость попадает часть желудка или селезеночный угол ободочной кишки, соответственно чему контрастное вещество дают через рот или же производят ирригоскопию.