Доведена ефективність та безпечність тривалого застосування лізиноприлу, бісопрололу в усіх хворих у пізньому ПІ періоді в поєднанні з ГХ, покращення під їх впливом внутрішньосерцевої гемодинаміки, ендотеліальної функції, зменшення дисліпідемії.
Встановлено, що критерієм ефективності запропонованої терапії у хворих із ПІ аневризмою серця, систолічною дисфункцією, рестриктивним типом ДТМК є відсутність негативної динаміки показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, процесів ремоделювання ЛШ.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено: патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної теми, визначення завдання, підбір та клінічне обстеження хворих із використанням загально-клінічних та інструментальних методик. Здійснена статистична обробка та аналіз отриманих даних, оформлена дисертаційна робота, сформульовані висновки і практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були оприлюднені на ІV Національному конгресі геронтологів та геріатрів України (Київ,2005), регіональній науково-практичній конференції «Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування» (Івано-Франківськ,2005), на науково-практичних конференціях студентів та молодих вчених у Вінницькому національному медичному університеті ім.М.І.Пирогова (Вінниця, 2005,2007), на 8-й міжобласній науково-практичній конференції «Актуальні проблеми внутрішніх хвороб» (Вінниця,2005) та на 9-й Міжобласній науково-практичній конференції „Доказова внутрішня медицина: стандарти діагностики та лікування” (Вінниця,2006).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових робіт, із яких 5 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, серед них 1 без співавторства, 2 огляди літератури, 8 публікацій у збірниках наукових конгресів, пленумів, конференцій.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 124 сторінках основного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 34 таблицями і 14 рисунками. Список літератури містить 251 джерело, із них – 169 – кирилицею та 82 – латиною.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. У дослідженні брало участь 185 чоловіків із ІХС у поєднанні з ГХ, ускладнених ХСН І-ІІА стадії ІІ-ІІІ функціонального класу (ФК), із них 146 хворих перенесли ІМ. Серед них у 20 пацієнтів була діагностована хронічна ПІ аневризма серця. 39 осіб із ІХС без ІМ в анамнезі увійшли в контрольну групу. Середній вік пацієнтів склав 54,44±1,0 років. В обстеження не включались хворі з симптоматичними артеріальними гіпертензіями, нестабільними формами стенокардії, ревматичною, ендокринною патологією.
У хворих на ІХС, які перенесли ІМ на фоні ГХ, стабільна стенокардія ІІ ФК визначалась у 34,93%, ІІІ ФК – у 77,40%, ІV ФК – у 14,38%; Q-ІМ виявлявся у 77,40%, не Q-ІМ – у 22,60%; осіб, які перенесли один ІМ було 77,40%, із декількома – 22,60%. ХСН І стадії визначалась у 13,70% пацієнтів, ІІА стадії – у 86,30%; ІІ ФК реєструвався у 49,32% хворих, ІІІ ФК – у 50,68%.
Обстеження включало: 1) загально-клінічні методи; 2) визначення ліпідів ферментативним методом; 3) ЕКГ – дослідження в 12 загальноприйнятих відведеннях; 4) ЕхоКГ в М- і В- режимах з імпульсною міокардіальною доплерографією.
Обстеження проводились до лікування та через 3,6,12,24 міс. Терапія включала лізиноприл (фірми «Ratiofarm», Німеччина) у дозі 20 мг/добу в 70,27% пацієнтів, 10 мг/добу – у 29,73% осіб; бісопролол (фірми «Ratiofarm», Німеччина) у дозі 10 мг/добу – у 52,97% осіб; у дозі 2,5-5 мг/добу у 47,03% хворих. Усім хворим призначались симвастатин (вазиліп, фірми «KRKA», Угорщина) у дозі 20-40 мг/добу, ацетилсаліцилова кислота (кардіомагніл, фірма «NYCOMED», Данія) у дозі 75 мг/добу, триметазидин (предуктал MR, фірми “Servier”, Франція) у дозі 60 мг/добу. Із метою досягнення цільових значень артеріального тиску застосовували індопамід (арифон-ретард, фірми “Servier”, Франція) у дозі 1,5 мг/добу у 120 (64,86%) хворих. В якості симптоматичної терапії призначались: фуросемід (лазікс, фірми «Sanofi-Aventis», Франція) у дозі 40-120 мг/добу, верошпірон (фірми «GedeonRichter», Словенія) у дозі 25-50 мг/добу, нітрати (кардікет-ретард, «Shwarzfarma», Німеччина) у дозі 20-60 мг/добу.
В якості первинних кінцевих точок розглядали: смерть від різних причин, серцево-судинну смерть, раптову серцеву смерть, розвиток першого гострого ІМ, формування ПІ аневризми серця. Вторинними кінцевими точками були: виникнення повторних ІМ, прогресування ХСН.
Отримані дані оброблені за допомогою програм MicrosoftExcel і “SAS 9.1 forWindows 2000”. Для парних параметричних вимірювань застосовували t – критерій Ст’юдента; для непараметричних - метод Манн-Уітні. При аналізі залежних вибірок застосовували критерій Вілкоксона. Кореляційні співвідношення оцінювали методом лінійної кореляції для параметричних даних і методом рангової кореляції для непараметричних даних. Статистично вірогідною вважалась різниця р<0,05.
Для виявлення впливу фактора на розвиток ускладнень вираховували відносний ризик. Із метою встановлення предикторів явищ, які аналізувалися, використовували однофакторний аналіз: для безперервних змінних – t-test, для категорійних – χ2 і аналіз виживаємості. За допомогою Fisher's Exact Test проводили порівняння категорійних величин для малих вибірок. Для оцінки виживаємості використовували χ2 та Kaplan-Meierproduct-limittest з подальшою побудовою гомогенних кривих. Для порівняння виживаємості в групах застосовували критерії Log-rank, Wilсoхon, -2Log(LR). Моделі розвитку ускладнень будувались за допомогою логістичної регресії Кокса, в якій ризик розвитку ускладнень вираховували за формулою: λ (t; x) = λ0 (t)eβ’x(t).
Результати дослідження та їх обговорення. У пацієнтів на ІХС, які перенесли ІМ у поєднанні з ГХ, спостерігалось статистично значиме наростання лінійних і об’ємних показників обох шлуночків і лівого передсердя, які продовжували збільшуватись при формуванні аневризми ЛШ (р<0,001). У хворих на ІХС з ПІ кардіосклерозом спостерігалась тенденція до зменшення товщини стінок ЛШ, порівняно з пацієнтами на ІХС без ІМ в анамнезі (контрольна група). Остання була найменшою в осіб з аневризмою серця (р<0,001).
У ПІ періоді розширення порожнин ЛШ супроводжувалось збільшенням кінцевосистолічної напруги (КСН). Порівнюючи хворих на ІХС без ІМ (контрольна група) та з ПІ кардіосклерозом, остання майже не змінилась, при наявності аневризми КСН збільшилась на 16,28% (р<0,001), що свідчить про прогресування дезадаптивного ремоделювання в таких хворих.
При поступовій дилатації ЛШ в обстежених хворих відбувалось істотне зменшення ФВ та ступеня вкорочення передньо-заднього розміру ЛШ (FS), які ще зменшувались при розвитку аневризми серця (р<0,001). Однак, завдяки дилатації порожнин і росту міокардіальної напруги в пізньому ПІ періоді зберігся достатній ударний об’єм навіть в умовах зниженої ФВ.
При розподілі хворих за типами ремоделювання ЛШ встановлено, що в пізньому ПІ періоді на фоні ГХ поширеність концентричної гіпертрофії склала 37,30% і була в 2,06 разів меншою (р<0,01), порівняно з пацієнтами на ІХС без ІМ (контрольна група). Концентрична гіпертрофія не виявлялась взагалі в осіб з аневризмою серця. Вказане свідчить, що результатом хронічної гіпоксії є поступове переважання процесів дилатації над гіпертрофією стінок, порушення геометрії ЛШ у бік гемодинамічно невигідної сферичної форми.
Порівнюючи хворих контрольної та основної груп із різними структурно-геометричними моделями ЛШ, при ексцентричній гіпертрофії реєструвалось істотне збільшення порожнини ЛШ на фоні зменшення товщини його стінок (р<0,001), у ПІ періоді зростала КСН (р<0,001). Зниження систолічної функції у хворих з ексцентричною гіпертрофією (р<0,05) свідчило про більш швидке прогресування ХСН.
Нами проведений аналіз показників внутрішньосерцевої гемодинаміки залежно від глибини та кількості ІМ в анамнезі. Не Q-ІМ супроводжувався помірною дилатацією ЛШ, вираженою гіпертрофією стінок, неістотним збільшенням КСН на фоні збереженої систолічної функції ЛШ. Q-ІМ розвивався на тлі більш вираженої дилатації порожнин серця і супроводжувався підвищенням навантаження на його внутрішню стінку, зниженням скоротливості ЛШ, порівняно з хворими з не Q-ІМ. При декількох ІМ структурно-геометричні показники серця істотно не відрізнялись. ФВ, FS були достовірно меншими (р<0,01), порівняно з хворими з одним ІМ.
Нами проводився також аналіз ДТМК. Діастолічна функція (ДФ) була порушена в усіх хворих у пізньому ПІ періоді та у 88,58% пацієнтів на ІХС без ІМ (контрольна група). Рестриктивний та псевдонормальний типи ДТМК зустрічались майже в половини пацієнтів у пізньому ПІ періоді та у 75,0% осіб при наявності аневризми серця. У хворих на ІХС без ІМ останні виявлялись у 22,88% осіб.
У хворих на ІХС без ІМ визначалось достовірне зменшення активної релаксації ЛШ, збільшення ролі атріальної систоли, що свідчить про переважання типу ДТМК з порушенням релаксації ЛШ. У пізньому ПІ періоді збільшилась швидкість раннього діастолічного наповнення, зменшився внесок систоли ЛП, зросла жорсткість міокарда, що характерно для переважання псевдонормального типу ДФ. При наявності аневризми серця відбувався перерозподіл ДТМК на користь раннього діастолічного наповнення, що свідчить про формування рестриктивного типу ДФ у таких хворих.
Цікавим є аналіз показників міокардіальної функції в обстежених хворих із різними типами ДТМК, який виявив, що по мірі розвитку рестриктивного типу відбувалось статистично значиме наростання дилатації порожнин (р<0,001) на фоні тенденції до потоншення камер серця, збільшення кінцево-систолічної напруги (КСН). Характерним є пригнічення скоротливості серця в таких пацієнтів. У пізньому ПІ періоді відмічено наростання ударного індексу (р<0,05), що на фоні збільшення КСН є свідченням напруженості компенсаторних реакцій у таких хворих. Вказане супроводжувалось перерозподілом ДТМК на користь раннього діастолічного наповнення, що свідчило про збільшення резервуарної функції лівого передсердя на фоні зниження його скоротливості.