Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 робіт, з них 5 статей у наукових виданнях, затверджених ВАК України (1 в моноавторстві), видано 3 методичні рекомендації під грифом МОЗ України, отримано 2 Патенти України, опубліковано 8 статей та тез доповідей.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація містить 121 сторінку машинописного тексту та складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, списку літератури. Бібліографічний покажчик містить 235 найменувань робіт, з них 156 російськомовних і 79 зарубіжних авторів. Робота містить 24 таблиці, 3 рисунка. Опис літературних джерел 25 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Методологія, матеріали та методи дослідження. Методологія планування і проведення роботи визначила порядок, обсяг та послідовність вирішення основних завдань поведеного дослідження, а також комплексний підхід до оцінки отриманих результатів. Тому, початковим етапом дослідження було наукове обґрунтування вибору критеріїв для формування відповідних за клінічними характеристиками груп хворих та визначення найбільш інформативних методів їх дослідження.
Наступним етапом було накопичення матеріалів клініко-лабораторного дослідження хворих. На заключному етапі проведено аналіз отриманих результатів, підведення підсумків та формулювання основних положень оптимізованої програми лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.
Клінічна характеристика хворих. Проведено комплексне дослідження 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепсис, що перебували на обстеженні та лікуванні в гнійно-септичному центрі м. Запоріжжя за період 2002 – 2007 рр. (основна група). Групу порівняння склали 32 пацієнта на хірургічний сепсис, які знаходилися за цей же період часу в гнійно-септичному центрі, але їх захворювання не було пов’язане із вживанням наркотичних засобів.
Критеріями відбору хворих до основної групи були: наявність хірургічного сепсису, ін’єкційна причина гнійно-септичних ускладнень, документально підтверджений факт наркотичної залежності.
Переважну більшість хворих основної групи становили пацієнти віком до 30-ти років (60,8 %), серед яких переважали чоловіки (85,2 %). Серед пацієнтів групи порівняння більшість спостерігали хворих середнього віку (Р < 0,001). Подібна обставина може бути пояснена тим, що більшість наркоманів гине у молодому віці у зв’язку з ускладненнями ін’єкційної наркоманії (сепсис, СНІД, вірусний гепатит).
Встановлено, що тяжкість загального стану та виразливість ендотоксикозу у хворих групи порівняння перебувала у прямій залежності (r = 0,7096) від строків виникнення перших проявів захворювання, а середні терміни надходження до стаціонару склали 6,3 + 1,4 діб.
Іншою була динаміка госпіталізації та тяжкість стану у хворих основної групи: у перші 7 діб з моменту захворювання до стаціонару за медичною допомогою звернулося тільки 4 пацієнта (5,4 %). Інші 70 хворих (94,6 %) надійшли до стаціонару через тиждень і більше від початку перших проявів ускладнення. У зв’язку з цим загальний стан пацієнтів основної групи переважно був тяжким та вкрай тяжким з ознаками синдрому поліорганної недостатності. Таке пізнє звернення пояснювалося анальгезуючою дією наркотичних сурогатів, які продовжували вживати наркомани після виникнення ускладнення, щоб попередити абстинентний синдром, страхом перед операційним втручанням чи, навіть, спробами самолікування. Середні терміни надходження до стаціонару серед хворих-наркоманів на хірургічний сепсис дорівнювали 13,4 + 2,1 доби.
У всіх хворих як основної, так і групи порівняння були діагностовані первинні гнійні осередки інфекції, які були першопричиною розвитку септичного процесу. Але якщо у хворих групи порівняння розподіл по локалізації гнійно-запальних процесів був приблизно рівним, то у пацієнтів основної групи переважала «специфічна» локалізація гнійних осередків. Це гематоми, що нагноїлися, у місцях так званих «шахт» - венозних фістул, що були сформовані за час вживання наркотичних сурогатів з розвитком флегмон стегна (10,8 %) та флегмон пахвинних ділянок (25,6 %).
Для діагностики сепсису та встановлення фази (форми) цього патологічного синдрому досліджували стандартні клінічні критерії оцінки первинного стану серцево-судинної, дихальної та інших систем організму: гіпертермію, тахікардію, зниження АТ, задишку, неврологічні симптоми, лейкоцитоз чи лейкопенію.
Для оцінки тяжкості стану хворих на сепсис була використана модифікована бальна система APACHEII. Відповідно до проведення досліджень при неускладненому перебігу захворювання сумарний бал був 3,19 + 0,29; при тяжкому сепсисі – 5,21 + 0,63; септичному шоці – 8,17 + 1,12; синдромі ПОН – 9,43 + 0,84. Слід зазначити, що частота тяжкого сепсису та його ускладнених форм у хворих основної групи достовірно (Р < 0.05) переважала аналогічний показник групи порівняння (58,1 % проти 53,1 %), табл. 1.
Всі хворі на сепсис були госпіталізовані до гнійно-септичного центру та обстежені в динаміці (при госпіталізації, на 7-8, 12-16, 28-30 добу) з використанням стандартних та спеціальних методів дослідження.
Лабораторні дослідження – загальний аналіз крові та сечі, рівень глюкози крові, біохімічні дослідження функції печінки та нирок, коагулограма, загальний білок та його фракції виконувались за загальноприйнятими класичними методами.
Таблиця 1.
Тяжкість септичного процесу по модифікованій системі APACHEII
| Клінічні форми(стадії) сепсису | Основна група | Група порівняння | Оцінка в балах(APACHEII)М +m | ||
| Абс.од | % | Абс.од | % | ||
| Сепсис | 31 | 41,9 | 15 | 46,9 | 3,19 + 0,29 |
| Тяжкий сепсис | 31 | 41,9 | 13 | 40,6 | 5,21+ 0,63 |
| Септичний шок | 3 | 4,0 | 1 | 3,1 | 8,17 + 1,12 |
| Синдром ПОН | 9 | 12,2 | 3 | 9,4 | 9,43 + 0,84 |
Процеси перекисного окиснення ліпідів досліджували шляхом визначення первинних та вторинних продуктів пероксидації.
Концентрацію малонового діальдегіду (МДА) визначали в реакції з 2-тіобарбітуровою кислотою по утворенню пофарбованого тримежинового комплексу з максимумом поглинання при 532 нм і молярним коефіцієнтом екстинкції 1,56 ×105 нм-1 см-1.Отримані дані розраховували на 1 мл сироватки (Я.І. Андрєєва та співавт., 1985 р.).
Активність антиоксидантних процесів в організмі досліджували визначенням активності каталази (КТ) за методом М.А. Королюк та співавт., (1988 р.), заснованим на здатності перекису гідрогену утворювати із солями молібдену пофарбований комплекс, вимір оптичної щільності якого проводили на спектрофотометрі.
Пептиди середньої молекулярної маси (ПСММ) визначали за скринінговим методом Н.І. Габріелян та співавт., (1981 р.). для дослідження використовували спектрофотометр СФ-24 при довжині хвилі 254 нм.
Рівень оксиду азоту (NO) визначали за методом L.C.Greenetal. (1982), при якому проводиться визначення нітрит-аніону (NO2)та нітрат-аніону (NO3)в реакції з реактивом Грісса. Оцінка результатів проводилася на фотоелектроколориметрі при довжині хвилі 540 нм., за допомогою певної калібровочної кривої.
Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методикою, яка викладена в методичних рекомендаціях «Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на стаціонарному та амбулаторному етапах лікування» (1988р.).
Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) визначали за відомою формулою Я.Я. Кальф-Каліфа (1941р.).
Комплекс бактеріологічних досліджень включав мікробіологічне вивчення ран в динаміці та бактеріологічні аналізи на гемокультуру. Якісний склад мікроорганізмів визначали за класичною методикою посіву ранових виділень на кров’яний агар з наступною інкубацією у термостаті при температурі 37° С протягом 20 годин. При визначенні у добовій культурі мікробних асоціацій проводили ідентифікацію всіх колоній, що виросли з домінуючої флори. Кількісне визначення рівня мікробної контамінації тканин ПГО проводили за методикою E.C. Zoebleetall. (1975 р.) в модифікації М.І. Кузіна та співавт. (1980 р.).
Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів визначали за експрес-методом М.Ф. Камаєва та В.П. Ващука (1975 р.), а з 2005 р. – за удосконаленим експрес-методом С.Д. Шаповала. Останній метод базується на здатності мікроорганізмів виробляти дегідрази, які при взаємодії з реактивом Грісса утворюють забарвлений комплекс. Відповідь отримували через 4 години. Достовірність удосконаленого експрес методу контролювали стандартним способом (відповідь через 48 годин).
Отримані результати проведених досліджень оброблені на персональному комп’ютері Semprontm («AMD») з програмним забезпеченням «Microsoft» та використанням операційної системи «WindowsXP», пакетів програм «MicrosoftOffice» и «StatisticforWindows 5,0».
Проаналізувавши клінічні прояви сепсису у 74 хворих-наркоманів та 32 хворих, у яких розвиток септичного процесу не був пов'язаний з ін’єкційною наркоманією встановлено:
Больовий синдром у зоні первинного гнійного осередку був властивий усім хворим на сепсис (як основної, так і групи порівняння). Однак його інтенсивність була більш вираженою серед пацієнтів основної групи.
Температурна реакція (гіпер- або гіпотермія). Гіпертермія спостерігалась у 67 (90,5 %) хворих основної та у 30 пацієнтів (93,8 %) групи порівняння. Гіпотермія – у 7 хворих (9,5 %) основної та у 2 (6,2 %) групи порівняння відзначена при ускладнених формах тяжкого сепсису.
Задишка, з частотою дихальних рухів більше 20 на хвилину була виявлена у 60 хворих основної групи (81,0 %). Серед пацієнтів групи порівняння задишка спостерігалась у 28 осіб (87,5 %). Переважання даного симптому серед пацієнтів групи порівняння пояснюється наявністю у останніх кардіальної та легеневої патології.
Тахікардія понад 90 ударів на хвилину була притаманна хворим обох груп (відповідно 97,3 % та 93,7 %). У 2 хворих як основної, так і групи порівняння мала місце брадикардія.