Хворі підлягали ретельному клінічному ортопедичному обстеженню з метою точного визначення ортопедичного статусу, рухових можливостей, ступеня вираженості спастичної деформації. Для визначення об’єму активних рухів у гомілковому суглобі в хворих 1-й вікової групи використовувався метод нейтрального 0-прохідного положення за В.О. Марксом (В.О. Маркс, 2001). Для оцінки спастичної еквінусної деформації ми використовували трицепс – тест (И.С. Перхурова, 1996). Оцінка ступеня спастичності в хворих першої вікової групи до та в різній час після ін’єкції BTX-A “Диспорт” проводилася за стандартною шкалою Ashworth (B. Ashworth, 1964).
Для оцінки статолокомоторної функції хворого, на основі шкали Gross Motor Function Classification System, яка використовується в західних країнах, нами була розроблена клінічна класифікація рухових порушень при СЦП (свідотство про реєстрацію авторського права на твір №8749). Дана класифікація (табл. 2) дозволяє точно оцінить статичні й рухові можливості пацієнта, спрогнозувати можливе поліпшення рухових функції, оцінити результати лікування шляхом переводу хворого на більш високий рівень класифікації за мірою поліпшення рухових можливостей. Такий перевод, здійснений після курсу лікування, розцінювався як хороший результат, позитивні зміни в межах одного рівня – як задовільний.
Таблиця 2. Клінічна класифікація порушень рухової функції при СЦП
| Рівень порушень | Характер статичних порушень | Характерруховихпорушень | Прогноз поліпшення рухових можливостей |
| I | Стоїть самостійно | Пересувається самостійно на будь-яку відстань. Малюнок ходи наближається до нормального | Подальше удосконалення ходи |
| II | Стоїть самостійно, підвищена втомлюваність м’язів при тривалому стоянні | Самостійно пересувається на велику відстань (до 500 м. та більше) | Зміцнювання м’язів нижніх кінцівок, поліпшення балансу тонусу м’зів – антагоністів, поліпшення малюнку ходи, корекція супутніх деформацій |
| III | Самостійно стоїть недовго (кілька хвилин) | Самостійно пересувається на невелику відстань (до 50 м.), при тривалої ходьбі необхідна додаткова підпора | Досягнення вільного пересування на велику відстань |
| IV | Самостійно може утримуватися вертикально кілька секунд. Стояння з підпорою | Самостійно, із зусиллям, може зробити кілька кроків, зазнає труднощі при тривалої ходьбі | Досягнення вільного пересування або пересування з невеликою додатковою опорою |
| V | Стоїть із підтримкою кілька секунд | Не пересувається, але є опірні реакції й переступальні рухи | Пересування із опорою |
| VI | Не стоїть | Не пересувається, не має опірних реакції, переступальні рухи відсутні | Перспектива прямоходіння є сумнівною. Можливі поліпшення відносно полегшування догляду за хворим |
Всім хворим проводилися функціональні рентгенограми стоп у боковій проекції з навантаженням. Для вимірювання надп’ятково-п’яткового кута у фронтальній площані ми здійснювали рентгенографію у задній вісьовій проекції на клині із навантаженням кінцівки за Д.О. Ярёменко (2004), нормальними вважалися значення кута 350-400. На бічній функціональній рентгенограмі стопи ми здійснювали вимірювання кута й висоти поздовжнього склепіння стопи за стандартною методикою Ф.Р. Богданова (1953).
Для комплексної оцінки поздовжнього склепіння стопи й окремих його елементів нами були розроблені додаткові рентгенометричні характеристики склепіння стопи (деклараційний патент на винахід №12840). В основу була покладена теорія професора П.Ф. Лесгафта (1892) про те, що оптимальне виконання стопою її функції пов'язане з особливістю будови поздовжнього склепіння стопи як комбінованої структури, що складається з двох гілок: передньої, яка має форму параболи й задньої, яка є частиною дуги кола. Нами були розроблені рентгенометричні показники відповідності поздовжнього склепіння стопи його оптимальній формі.
Основним показником був Ða, утворений передньою й задньою гілками склепіння, а також Ðb, утворений дотичними до проксимальних суглобових поверхней човновидної та першої плюсневої кісток, та індекс заднього відділу стопи D, рівний віддношенню Т5Т8 до Т8Т7. Нормальні значення описаних вище показників визначали дослідним шляхом по рентгенограмам стоп контрольної групи, що складалась з 20-ти практично здорових людей без виявлених ознак патології стопи. Нами були отримані такі значення: Ða варіює в межах 950 – 1050, індекс D – від 0,75 до 0,8; Ðb коливався в межах від 10 до 100.
Функціональне дослідження стоп в хворих обох вікових груп методом комп’ютерної плантографії проводилося нами в лікувально-діагностичному центрі “Подоспорт – Україна”, м. Одеса. Дослідження проводилося на обладнанні іспанської фірми “NET”. Отримані дані підлягали машинній обробці за допомогою комп’ютерної програми PDP 11\34 фірми “ДЕК” (США). В статиці визначалися симетричність розподілу навантаження на стопи, форма розподілу навантаження на підошвенну поверхню стопи, у динаміці в фазі поодинокої опори – перекат у сагітальній плоскості (прямий, зворотний, внутрішній, зовнішній, відсутність перекату) й у фронтальній плоскості (латеромедіальний або медіолатеральний, відсутність перекату) (Д.В. Скворцов, 1996).
В хворих першої вікової групи здійснювалася видеозйомка ходи босоніж по спеціальній доріжці в боковому ракурсі. При цьому оцінювати початковий контакт стопи за Т. Ubhi (T. Ubhi, 2000).
Для оцінки функціонального результату операцій, спрямованих на подовження комплексу триголового м’яза гомілки при спастичному єквінусі, нами були обстежені 17 хворих (25 стоп) на СЦП у формі спастичної диплегії обох статей, що проходили хірургічне лікування з приводу спастичних деформації нижніх кінцівок на клінічній базі кафедри травматології, ортопедії та ВМХ ОДМУ в МКЛ №11 м. Одеси за період з 1997 по 2002р. Вік пацієнтів на момент обстеження складав від 10 до 21 року. Пацієнти проходили клінічне, рентгенологічне та плантографічне обстеження.
Аналіз клініко-функціональних змін стопи при ЕПВДС. Вивчення рентгенологічної динаміки функціональних рентгенограм стоп залежно від рівня важкості рухового ураження пацієнтів показало погіршення рентгенологічної картини за мірою збільшення ступеня рухових порушень пацієнтів. При цьому дані оригінальних рентгенометричних показників корелювали зі стандартними.
Характерні рентгенометричні зміни, що залежать від переважного компоненту деформації. Так, у хворих, в яких провідним компонентом деформації був еквінусний, відмічалися порівняльно задовільні рентгенометричні характеристики поздовжнього склепіння стопи. За нашою думкою, це обумовлено тим, що один з механізмів підтримки поздовжнього склепіння стопи, а саме натяг підошовного апоневрозу при розгинанні в плюсневофалангових суглобах (Д.В. Скворцов, 1996) порівняно добре функціонує в даних хворих, чому певною мірою сприяє еквінусна деформація. Відбувається функціональне заклинювання стопи в положенні підошовного згинання, чому сприяє змінене співвідношення кісток у надп’ятково- п’ятковому та шопаровому суглобах, а також підтримуюче склепіння натягнення підошовного апоневрозу (розгинання в плюснефалангових суглобах з одного боку й натягнення ахіллова сухожилка з іншого). При усуненні еквінусу стопи усувається й даний механізм, що може привести до значного сплощення склепіння. Таки обставини обов’язково повинні враховуватися при плануванні оперативної корекції еквінусу.
Дані дослідження функції стопи в статиці й динаміці методом комп’ютерної плантографії показали наявність вираженої асиметрії навантаження на стопи, збільшення площі підошовної поверхні стопи, що бере участь в опорі, редукцію як поздовжніх, так і поперечних перекатів стопи. З віком відбувається зсув перевагаючего компонента деформації від єквінусного в бік сплощення поздовжнього склепіння й вальгування стопи. Суть змін, що відбуваються, на нашу думку, полягає у такому. При ЕПВДС перестають правильно функціонувати як активні, так і пасивні механізми підтримки склепіння стопи. М’ягкотканиний компонент – зв’язки, суглобові капсули, сухожилки в дітей еластичні, схильні до розтягнення. Зростаюче з віком навантаження на передній відділ стопи веде до перерозтягнення зв’язкового апарату, підошовного апоневрозу, що поряд із спастичним м’язовим дисбалансом, який триває, веде до підсилення плосковальгусної деформації. Змінуючися відносно одна одної точки прикріплювання сухожилків як місць прикладання сил замикають формування своєрідного “хибного кола”.
Консервативне лікування ЕПВДС із використанням препарату BTX-A. Препарат BTX-A “Диспорт” виробництва французької фірми “Beaufour Ipsen” належить до міорелаксантів локальної дії. Діючим началом препарату є токсин Clostridium botulinum типу А, який блокує звільнення ацетилхоліну в нервово-м’язовому синапсі, що веде до зняття м’язового спазму в ділянці введення препарату. Клінічний ефект сягає максимуму протягом 2-х тижнів. Відновлення передачі нервового імпульсу відбувається поступово до 6-го місяця після ін’єкції. Препарат розчинявся в 2мл. фізіологічного розчину, потім набирався в 2 інсулінових шприца, по 1мл. (250ОД) у кожному. Ін’єкції проводилися в саме м’язове черевце, обколюючи його в кількох місцях у варіантах дозувань, таблиця 3.
Таблиця 3. Варіанти розподілу дозування препарату “Диспорт” по м’язам-мішеням на одну кінцівку