Необходимо проведение тщательного общего обследования пациента по органам и системам с использованием не только лабораторных, лучевых, но и морфологических методов исследования. В целом основой для своевременного распознавания опухолей грудной стенки является онкологическая настороженность врача, и с этих позиций определяется весь ход дальнейших исследований, т.е. применяются различные современные методы диагностики. В большинстве случаев до настоящего времени одно из ведущих мест в установлении истинной природы опухоли грудной стенки принадлежит лучевым методам.
Доброкачественные опухоли мягких тканей грудной стенки при рентгенологическом исследовании проявляются, обычно, только их локальным утолщением и потерей дифференцировки. Признаком злокачественного характера опухоли служит наличие деструкции костей грудной клетки. Значительно большими возможностями в диагностике мягкотканных опухолей обладают УЗИ, КТ, МРТ.
Костные опухоли рентгенологически отображаются гораздо более демонстративной картиной. Это позволяет по данным рентгенографии не только надежно выявлять их, но и судить о характере процесса (доброкачественный или злокачественный), а в некоторых случаях предполагает даже гистоморфологическую природу опухоли. Проведение УЗИ, КТ, МРТ при костных опухолях показано, в основном, для выявления мягкотканного компонента таких опухолей и для дифференциальной диагностики с воспалительными инфильтратами.
В процессе диагностики опухолей грудной стенки в ряде случаев перед клиницистом возникает еще одна задача – исключить вторичную, метастатическую природу новообразования. Метастазы в ткани грудной стенки чаще возникают по типу диссеминации, но бывают и солитарными, и тогда распознавание их решающим образом влияет на дальнейшую лечебную тактику. Особенно «трудны» в этом отношении опухоли, локализующиеся в подмышечной ямке и подключичной области, которые являются типичными зонами регионарных или отдаленных лимфатических метастазов опухолей. Тщательное обследование больного по системам и органам позволяет в таких случаях выявить первичный очаг в легком, молочной железе, щитовидной железе, предстательной железе, матке, органах желудочно-кишечного тракта и т.д. Сопутствующие жалобы пациента или указание в анамнезе на проведенное ранее лечение по поводу онкологического заболевания требуют дополнительного целенаправленного обследования. При невыявленном первичном очаге метастатический характер опухоли устанавливается только на основании морфологического исследования.
Достоверный диагноз опухоли грудной стенки может быть установлен только с помощью морфологического исследования образования, так как клинические и лучевые методы исследования новообразований не дают окончательной и полноценной информации для установления точного диагноза.
Морфологические данные в совокупности с клиническими определяют характер лечения и в значительной степени прогноз заболевания. Материал для морфологического исследования может быть получен различными способами. В последние годы все шире применяется метод цитоморфологической диагностики. Проведение аспирационной биопсии опухоли (тонкой иглой без анестезии с насасыванием клеточного материала их опухоли в сухой и обработанный эфиром 20-миллилитровый шприц с последующим приготовлением мазков) показало полную безопасность метода как в смысле травмы опухоли, так и возможного рассеивания элементов опухоли по ходу пункционного канала. Этот метод достаточно прост и позволяет достаточно быстро получить квалифицированное заключение о природе клеточных элементов пунктата в 75–80% случаев. Причиной неудач являются как погрешности в технике проведения пункции, так и чрезвычайное разнообразие гистологических форм опухолей грудной стенки.
Более информативным методом является пункционная биопсия (трепанобиопсия), т.е. взятие ткани опухоли с помощью специальной толстой иглы – трепана. Метод менее травматичен по сравнению с инцизионной биопсией, однако преимущества данного метода признаются не всеми авторами.
Достоверное заключение о природе опухоли патогистолог может дать на основании достаточного количества опухолевой ткани. В случаях изъязвления опухоли биопсия должна быть использована всегда, для чего применяют скальпель или конхотом. Вопрос о взятии биопсии и опухолей, покрытых неизмененной кожей и глубоко расположенных, остается дискутабельным. Большинство авторов допускают возможность биопсии при условии, если в ближайшие сроки будет выполнено оперативное вмешательство или начато лучевое лечение. Отечественная школа онкологов полагает более целесообразным прибегать к сочетанию биопсии с операцией, т.е. использовать субоперационную диагностику. В этих случаях возможна инцизионная биопсия (при больших опухолях, когда сомнительна возможность радикального иссечения опухоли), так и эксцизионная, т.е. проведение срочного гистологического исследования удаленной опухоли (в случае малых ее размеров) для разрешения сомнений в достаточном радикализме проведенного иссечения.
Выполнение биопсии требует тщательного соблюдения абластики. После обнажения опухоли выбирают наиболее бессосудистый участок, из которого скальпелем или лучше электроножом иссекают клиновидный кусочек. Биопсийный материал передают в патогистологическую лабораторию. Затем накладывают швы на «капсулу» опухоли и послойно ушивают рану. При подтверждении диагноза злокачественной опухоли полностью меняют инструменты, белье и перчатки и приступают к ее иссечению.
При миксоматозных, очень мягких или распадающихся опухолях, несмотря на тщательность и осторожность манипуляций, абластичность вмешательства может быть нарушена. Поэтому предпочтительнее производить сразу удаление опухоли, что сопряжено с меньшей ее травмой и не разрушает целости опухолевой ткани.
При возникновении сложностей в дифференциальной диагностике между злокачественной и доброкачественной опухолью или неопухолевым процессом по данным экспресс-биопсии в крайнем случае оперативное вмешательство может быть отложено до окончательного этапа обработки ткани. Подобная отсрочка является нежелательной, однако в исключительных случаях она допустима.
Хирургическая тактика
Выбор объема оперативного вмешательства зависит прежде всего от гистологической природы опухоли, ее размеров, локализации, степенью вовлечения в бластоматозный процесс слоев грудной стенки. При доброкачественных опухолях наиболее частым видом вмешательства является энуклеация опухоли либо удаление опухоли в пределах неизмененных тканей.
При злокачественных опухолях, изолированно поражающих наружный слой мягких тканей показано удаление опухоли с широким иссечением кожи и окружающих тканей в пределах слоя. При поражении среднего слоя грудной стенки с переходом опухоли в мышцы поверхностного слоя показана окончательная резекция с сохранением кожи. При изолированном поражении среднего слоя с субплевральным распространением опухоли показано иссечение среднего слоя и плевры с резекцией прилегающих непораженных ребер и сохранением поверхностного слоя.
В ряде случаев в результате удаления опухоли грудной стенки с резекцией через все слои образуется сквозной дефект, требующий пластического закрытия с помощью эндопротезов ребер или грудины.
При опухолях грудной стенки для обеспечения радикализма оперативного вмешательства часто необходимо иссечение не только мышечно-фасциальных элементов, но и резекция нескольких ребер, а иногда и других костных образований – грудины, ключицы, лопатки. При значительных размерах опухолей образующиеся дефекты грудной стенки бывают столь обширными, что возникают показания к их пластическому замещению, иногда с использованием специальных материалов.
Сравнительно сложными технически является удаление опухолей подключично-подмышечной области. Близость крупных нервных и сосудистых стволов, повреждение которых в ходе операции грозит вынужденной ампутацией конечности, требует широкого доступа и осторожных, щадящих манипуляций. В таких ситуациях выгоднее в первую очередь отделить опухоль от сосудисто-нервного пучка, и отведя последний кверху, свободно проводить дальнейшее иссечение с прилежащими мышцами и костными структурами грудной стенки, а при необходимости – и плечевого пояса.
При опухолях окололопаточной области нередко возникает необходимость резекции или полного удаления лопатки, иногда даже при отсутствии ее поражения опухолью. Большой массив мышц, в глубине которого обычно располагается опухоль, требует широкого разреза кожи для обеспечения наилучшего доступа. Отсутствие функционально важных образований в данной области дает возможность безопасно проводить широкую эксцизию.
Техника выполнения отдельных вмешательств при опухолях костей грудной стенки приводится ниже.
Наиболее часто встречающейся опухолью ребер является остеохондрома. Новообразование располагается чаще всего на костно-хящевой границе. Хондрома исходит из хрящевой части ребра и располагается не глубоко. В таких случаях хирургическое вмешательство не представляет сложностей. Широким разрезом вдоль ребра определяют границы опухоли и глубину ее проникновения. Поднадкостнично выделяют здоровую часть ребра латеральнее опухоли, производят остеотомию и, захватив ребро пальцем или тупым крючком, тупо выделяют опухоль. Осторожно отделяют ее внутреннюю поверхность от подлежащей плевры и пересекают другую (стернальную) часть ребра. Опухоль удаляют единым блоком. При повреждении плевры ее дефект зашивают вместе с межреберными мышцами. Рану грудной стенки послойно ушивают наглухо. При необходимости плевральную полость дренируют в типичном месте для активной аспирации воздуха и расправления легкого; дренаж убирают после расправления легкого.