Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкарських робіт, з яких три – без співавторів, 5 – в наукових журналах, затверджених президією ВАК України, 1 - в тезах конференції. За матеріалами дисертаційної роботи отримано деклараційний патент на корисну модель “Спосіб проведення пролонгованої потенційованої ретроплевральної блокади” № 20040705388.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 122 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділів описання матеріалів, методів та результатів проведених досліджень, а також їх аналізу, узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована фотоматеріалами (5 фотографій) та рисунками (4 схеми, 5 діаграм), містить 14 таблиць. Список використаної літератури включає 130 джерел, з них 74 кириличним шрифтом і 56 латинським шрифтом, з яких за останні 10 років - 55 та 24 відповідно.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилося 97 постраждалих з ізольованою та поєднаноюзакритою торакальною травмою у віці від 20 до 60 років, які поступили до відділення політравми ХМКЛШНМД ім. проф. О.І.Мєщанінова заперіод з 2003 по 2006 роки.
Усі постраждалі в залежності від виду знеболення були розподілені на чотири статистичні групи. При цьому у I, II, та III групах, в залежності від задач дослідження, окремо виділялись дві підгрупи, які склали хворі з множинними переломами ребер (тобто, не менше трьох) та/або груднини без ураження легень, та з пошкодженням легеневої паренхіми (забій). У всіх постраждалихIV групи множинні переломи ребер були ускладнені пульмональною контузією. Верифікацію діагнозу торакальної травми та її динаміку встановлювали на основі даних клінічного обстеження та результатів лабораторно-інструментальних методів дослідження (рентгенографія, електрокардіографія, волюмометрія, визначення газового складу крові та кислотно-лужного стану), які проводились в першу добу після стабілізації гемодинаміки, а потім на 3-ю та 5-у добу з моменту травми. Тяжкість ушкоджень анатомічних областей визначали за допомогою шкали ISS (InjurySeverityScore). Ступінь пульмональних ушкоджень в динаміці оцінювали за шкалою LIS (LungInjuryScore). Визначення стадії гострої дихальної недостатності (ГДН) проводили згідно класифікації Кассіля В.Л. (1987). У пацієнтів з інтраплевральними травматичними об’ємами дослідження проводили після евакуації останніх. Для об’єктивізації і вивчення інтенсивності больових відчуттів та ефективності методів аналгезії у всіх постраждалих проводилось тестування за допомогою 10-ти бальної візуальної аналогової шкали.
Серед обстежених І-ї групи було 37 (88,1%) осіб чоловічої статі та 5 (11,9%) жіночої, яким у складі стандартної інтенсивної терапії для знеболення парентерально (внутрішньовено, внутрішньом’язово) застосовувались наркотичні анальгетики та/або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). У цій групі ізольована закрита торакальна травма (ЗТТ) була діагностована в 11 (26,2%) випадках, поєднана – в 31 (73,8%). У 20 (47,6%) постраждалих ЗТТ супроводжувалась пошкодженням кісткового каркасу грудної клітки без уражень легень, та у 22 (52,4%) хворих мали місце пульмональні ушкодження.
У ІІ-й групі (чоловіків 13 (72,2%), жінок 5 (27,8%)) знеболення досягалось інтраплевральним введенням локального анестетика через дренаж по Бюлау-Петрову, або через інтраплевральний катетер (подовжена інтраплевральна блокада (ПІБ)). Ізольована ЗТТ у цій групі склала 7 (38,9%), поєднана 11 (61,1%). Множинні переломи ребер без легеневих пошкоджень виявлені у 7 (38,9%) постраждалих і в 11 (61,1%) було діагностовано ураження легень у вигляді забою або забою-розриву.
ІІІ-ю групу склали постраждалі з ЗТТ, яким знеболення здійснювалось за допомогою введення місцевого анестетика в субплевральний простір через катетер (подовжена субплевральна блокада (ПСБ)). Серед них осіб чоловічої статі було 13 (76,5%), жіночої - 4 (23,5%), у яких ізольована та поєднана закрита травма грудної клітки була виявлена у 4 (23,5%) та 13 (76,5%) пацієнтів відповідно. Пошкодження кісткового каркасу грудної клітки, яке супроводжувалось ураженням легеневої паренхіми внаслідок контузії, було діагностовано у 8 (47,1%) випадках, та 9 (52,9%) постраждалих не мали травми легень.
У IV статистичну групу ввійшли пацієнти з ЗТТ, ускладненою забоєм легень, яким застосовувалась подовжена потенційована субплевральна блокада (ППСБ). З них чоловіків було 16 (80%), жінок - 4 (20%). Ізольована ЗТТ у цій групі склала 7 (38,9%), поєднана - 11 (61,1%).
Математичний аналіз результатів дослідження проводили на ЕОМ методами варіаційної статистики з використанням пакету стандартних програм MicrosoftOfficeExcel.
Результати особистих досліджень. Аналіз результатів проведених досліджень свідчить, що в клінічному перебігу торакальної травми у пацієнтів з множинними переломами ребер без ураження легень та в поєднанні з пульмональною контузією є певні розбіжності. У постраждалих з ЗТТ, ускладненою легеневою контузією,в порівнянні з хворими без забою легень спостерігаються більш виражені розлади газообміну, які надалі можуть сприяти посиленню ГДН. Згідно отриманих даних, у постраждалих без забою легень (LIS1 = 0 балів) на першу та третю добу після травми спостерігалась ІІ стадія ГДН (зростаюче напруження компенсації), яка на п’яту добу мала тенденцію до переходу в ІІІ-ю стадію (максимальне напруження компенсації). Проте надалі, перебіг торакальної травми у цих хворих мав, здебільшого, доброякісний характер, що проявлялося нормалізацією вентиляційних параметрів та газового складу крові. У пацієнтів з контузійним синдромом (LIS1 > 0,25 балів) на протязі всього періоду спостереження відзначалась ІІІ-я стадія ГДН, яка у двох постраждалих з поєднаною ЗТТ мала злоякісний перебіг, що в подальшому призвело до смертельних наслідків та зумовило летальність у даній підгрупі - 9,1%.
У пацієнтів з множинними переломами ребер без забою легень помірна артеріальна гіпоксемія здебільшого була зумовлена порушенням вентиляційно-перфузійних співвідношень, які потенційно можуть поступово наростати продовж всього гострого періоду травми.
У постраждалих з контузійним синдромом артеріальна гіпоксемія виникала внаслідок зниження вентиляційно-перфузійних співвідношень та зростання внутрішньолегеневого шунтування крові, зумовлених нейрогуморальними та патоморфологічними змінами в зоні пульмональної контузії. Останні мають тенденцію до різкого прогресування на п’яту добу з моменту травми. У даного контингенту хворих, починаючи з першої доби виникає зростання альвеоло-артеріального градієнту за киснем (А-аDO2) в 1,5 рази та інтегрального легеневого шунту (ІЛШ) – в 2,3 рази вище від норми на тлі значного зниження життєвої ємності легень (ЖЕЛ).
В нашому дослідженні лише у пацієнтів з контузійним синдромом спостерігався помірний позитивний зв’язок A-aDO2 з ІЛШ (r=+0,33) на відміну від пацієнтів без забою легень (r=+0,01). Окрім того, у цих хворих спостерігалась чітка негативна кореляція показників РаО2 та SаO2 з величиною внутрішньолегеневого шунтування крові (r=-0,40 та r=-0,62 відповідно), яка була відсутня у хворих без контузійного синдрому (r=+0,12 та r=-0,03 відповідно). Очевидно, при легеневій контузії виникають відповідні патологічні зміни, які усувають вплив механізму гіпоксичної вазоконстрикції в зоні забою, що викликає стійку артеріальну гіпоксію внаслідок шунту.
В ході аналізу не було виявлено суттєвого кореляційного зв’язку між величиною ЖЄЛ та показниками оксигенаційної функції легень і шунту. Це вказувало на те, що об’ємні параметри зовнішнього дихання у постраждалих обох підгруп хоча й були поза межами належної норми, але все таки знаходились на тому рівні компенсації, який не міг призвести до артеріальної гіпоксемії.
З метою визначення впливу різних методів знеболення на перебіг закритої торакальної травми, проведено аналіз дослідження інтенсивності болю, динаміки оксигенаційної функції та рентгенологічних змін у постраждалих із закритою травмою грудної клітки, що супроводжувалась множинними переломами ребер та забоєм легень. Суб’єктивне відчуття болю за візуальною аналоговою шкалою у постраждалих з ЗТТ на тлі парентерального знеболення НПЗП та/або опіоідами було в 1,3 рази інтенсивнішим в порівнянні з суб- чи інтраплевральною аналгезією (табл. 1).
Таблиця 1
Динамікаінтенсивності болю за ВАШ у постраждалих із ЗТТ (M±σ) в балах
| Групи постраждалих в залежності від виду знеболення | Інтенсивність болю (ВАШ) в балах | ||
| Термін спостереження | |||
| 1 - ша доба | 3 – тя доба | 5 – та доба | |
| І група (n=42) | 9,07±1,17 | 7,52±1,43 | 6,66±1,41 |
| ІІ група (n=18) | 7,05±0,91 | 5,94±1,10 | 5,38±1,37 |
| ІІІ група (n=17) | 6,82±0,88 | 5,41±0,71 | 4,41±1,42 |
| Достовірність відмінності показників (р) між групами | рІ-ІІ<0,01рІ-ІІІ<0,01рІІ-ІІІ>0,05 | рІ-ІІ<0,01рІ-ІІІ<0,01рІІ-ІІІ>0,05 | рІ-ІІ<0,01рІ-ІІІ<0,01рІІ-ІІІ<0,05 |
Ефективність регіонального знеболення у постраждалих з ЗТТ насамперед зумовлена периферичною блокадою ноцицептивної аферентації в зоні ураження та стабілізацією вегетативного статусу, що сприяє покращенню оксигенаційної функції легень. Так, на тлі регіонального знеболення у постраждалих без забою легень на п’яту добу посттравматичного періоду спостерігалося зростання РаО2 в середньому на 15,1% завдяки зниженню А-аDO2 в 1,7 рази та ІЛШ – в 1,4 рази порівняно з пацієнтами, яким застосовували загальне знеболення. На відміну від цього, у постраждалих з пульмональною контузією, що призводила до значних порушень оксигенаційної функції легень, регіональна антиноцицептивна блокада виявилась більш ефективною і достовірно призводила до зростання РаО2 на 18,1% за рахунок зниження А-аDO2 та ІЛШ в 1,8 рази. Неоднаковий вплив загальної та регіональної аналгезії на динаміку респіраторних функцій у постраждалих з ЗТТ в першу чергу пояснюється різним антиноцицептивним потенціалом цих методів знеболення. В даному випадку перевага залишалась на боці субплевральної аналгезії, на другому місці знаходилась інтраплевральна блокада і на останньому – загальне знеболення. Таким чином, виражений модулюючий вплив регіональної аналгезії на процеси внутрішньолегеневого шунтування крові з усуненням невідповідності вентиляції та перфузії створює найбільш оптимальні умови для нормалізації газообміну у постраждалих із закритою травмою грудної клітки, ускладненою забоєм легень.