Оцінка активності лужної фосфатази в різних групах хворих, виявила наступні особливості: в групах з остеопорозом, остеопенією та підвищеною МЩКТ загострення суглобового синдрому супроводжувалось тенденцією до підвищення рівня цього показника (відповідно 1,59±0,11, 1,82±0,08, 1,57±0,12 мкмоль/л), порівняно з групою контролю (1,42±0,18 мкмоль/л). Навпаки стихання суглобового синдрому супроводжувалось тенденцією до зниження активності лужної фосфатази порівняно з групою контролю, і достовірним зниженням (р<0,05) порівняно з показниками підгруп пацієнтів, у яких діагностували загострення АП (відповідно 1,05±0,12, 1,16±0,09, 1,19±0,11 мкмоль/л). Зниження активності лужної фосфатази зі стиханням запалення в суглобах, яке свідчить про гальмування процесів кісткоутворення (відповідно зменшується використання кальцію для побудови кістки), ймовірно є одним з компенсаторних механізмів, спрямованих на відновлення рівня кальцію в крові.
З метою виявлення асоціацій між змінами МЩКТ був проведений аналіз показників синдрому ендогенної інтоксикації за умов різних варіантів стану МЩКТ. В усіх групах обстежених спостерігали ознаки активації токсемії. Навіть за умов нормальної кісткової тканини рівень як МСМ254, так і рівень МСМ280 був збільшений в 1,3 рази. Найвищі показники МСМ254 спостерігали у пацієнтів з остеопорозом (508,17±8,79 ум. од.) та підвищеною МЩКТ (488,53±9,87 ум. од). Аналогічні тенденції виявлено і при аналізі вмісту МА у крові обстежуваних.
У хворих на АП виявлена ферментативна недостатність системи антиоксидантного захисту, що проявлялася в зниженні активності супероксидисмутази, підвищенні активності каталази в плазмі крові та компенсаторному підвищенні рівня церулоплазміну. Встановлено позитивну кореляцію між рівнем молекул середньої маси та рівнем каталази (r=+0,57; p<0,05), рівнем церулоплазміну (r=+0,61; p<0,05) та негативну кореляцію між рівнем супероксидисмутази (r= – 0,48; p<0,05).
Беручи до уваги вагоме значення показників ендогенної інтоксикації в розвитку та прогресуванні АП, при проведенні кореляційного показників обміну сполучної тканини та синдрому ендогенної інтоксикації, встановлено кореляцію між рівнем маркерів дегенерації сполучної і кісткової тканини та вираженістю ендогенної інтоксикації (оксипролін, r=+0,56, румалончутливі антитіла, r=+0,41), а також рівнем малонового альдегіду (оксипролін, r=+0,65, румалончутливі антитіла, r=+0,51). Високий рівень кореляції вказує на значну роль синдрому ендогенної інтоксикації як в дегенерації сполучної тканини, так і в патогенезі та клінічних проявах АП.
З метою корекції виявлених змін була застосована диференційована схема лікувальних препаратів з урахуванням активності суглобового синдрому та ступеню порушень кісткового ремоделювання. З цією метою хворі були розподілені наступним чином: перша група (І) – 31 хворий, що отримував традиційну терапію (ТТ); друга група (ІІ) – 48 хворих на АП, яких лікували за розробленими нами методиками (модифікована терапія, МТ), зокрема: ІІа група – 24 особи, в яких традиційну терапію поєднували з застосуванням ензиму «Серти» (модифікована терапія – МТ1) по 10 мг 3 рази на день всередину протягом 14 днів, з продовженням курсу лікування препаратом по 5 мг 3 рази на день упродовж 14 днів (оцінювали вплив серти на активність суглобового синдрому при АП), ІІб група – 24 особи, комплексна терапія, яка разом з традиційною, включала застосування ензиму серти та антиостеопоротичного препарату, деривату вітаміну D3, форкалу (модифікована терапія – МТ2) в дозі 0,5 мкг на добу (оцінювали вплив форкалу на корекцію остеодефіциту); – ІІІ група – контрольна – 30 осіб (практично здорові).
Призначення в доповнення до комплексної терапії АП серти та форкалу всі хворі перенесли добре, в жодному з випадків не було зафіксовано проявів прогресування чи загострення недуги, яке можна було б пов’язати із вживанням даних препаратів.
Хворі І і ІІ груп були однорідні за віком, статтю, тривалістю хвороби, клінічній формі, активності захворювання, рентгенологічній стадії і ступенем функціональної недостатності опорно-рухового апарату, що дає можливість адекватно оцінити ефективність двох видів терапії. Позитивні зміни клінічних показників спостерігалися в усіх групах.
В обох дослідних групах (МТ1 та МТ2) після запропонованого лікування спостерігали більш значне зниження суглобового, запального та больового індексів порівняно з хворими, котрі отримували традиційну терапію (р<0,05). При порівнянні ефективності лікування між хворими обох дослідних груп (ІІа і ІІб) достовірної різниці не виявлено, окрім показника ранкової скутості хребта: у групі хворих, котрі отримували форкал (МТ2) він дорівнював (0,65±0,07 бали), що було на 15,41 % нижче, ніж у групі ІІа (МТ1), пацієнти якої отримували лише серту.
Також нами було відмічено зменшення середньої тривалості тимчасової втрати працездатності (25,11±1,11 і 24,39±1,30 днів відповідно) та середньої тривалості больового синдрому (11,24±1,09 і 10,58±1,08 днів відповідно) в пацієнтів дослідних груп (ІІа і ІІб) порівняно з пацієнтами основної групи (ТТ) (відповідно 30,21±1,66 і 15,34±1,21 днів, р<0,05). При порівнянні середньої тривалості тимчасової втрати працездатності та середньої тривалості болю в пацієнтів ІІа (МТ1) та ІІб (МТ2) груп достовірної різниці не виявлено (р>0,05).
Важливим показником ефективності проведеної медикаментозної терапії АП була тривалість періоду клінічної ремісії. Під час нашого спостереження на протязі року після отриманого традиційного лікування зприводу чергового загострення АП були змушені звернутись 14 пацієнтів, що склало в свою чергу 46,6 %. Серед пацієнтів, котрі поряд з базовою терапією отримували серту, для повторного курсу лікування звернулось 8 осіб, що склало відповідно 36,6 %. З групи ІІб для повторного лікування звернулись 5 хворих, відповідно 21,7 %. Таким чином, використання форкалу з перших днів лікування в комплексній терапії АП у хворих з остеопенічним синдромом дає змогу подовжити стан клінічної ремісії.
Аналіз динаміки клінічних показників через 6 місяців від початку лікування форкалом (кальцітріолом) встановив, що в групі ІІб (МТ2), порівняно з хворими групи ІІа (МТ1), достовірно зменшились показники ранкової скутості хребта (відповідно (0,31±0,12) і (1,22±0,07) бали), суглобового (відповідно (0,47±0,12) і (1,27±0,13) бали) та запального індексів (відповідно (0,35±0,11) і (0,97±0,12) бали).
Потрібно зазначити, що в групі хворих, котрі отримували форкал (МТ2), встановлена також позитивна динаміка індексу PASI – у них спостерігалося його зниження на 60,1 % порівняно з показниками на початку лікування. В групі МТ1 це зниження становило лише 39,6 %.
Аналізі денситометричних показників після 6 місяців терапії лікування форкалом хворих АП виявив достовірне збільшення показників, що характеризують міцність кісткової тканини: BMD, BMC, BMC/W, Z, T. У пацієнтів, котрі не отримували остеотропної терапії, відзначено зниження мінеральної щільності кісткової тканини.
Оцінка біохімічних показників після місяця лікування МТ1 засвідчила, що введення додатково до базової терапії серти сприяє більш значному зниженню рівня гострофазових білків (серомукоїду на 50,0 % проти 28,0 % у хворих, лікованих ТТ)) та румалончутивих антитіл (на 31,55 % проти 14,73 %, лікованих ТТ), що в свою чергу сприяє швидшому розрішенню запального процесу.
Аналіз динаміки показників біохімічних маркерів кісткової резорбції в залежності від програм лікування засвідчив, що ТТ не впливає на показники метаболізму сполучної тканини. Встановлено, що застосування активного метаболіту вітаміну D3 форкалу в дозі 0,5 мкг на добу в хворих на АП з ознаками остеодефіциту відновлює фосфорно-кальцієвий баланс, сприяючи підвищенню рівня кальцію (р<0,05); нормалізує метаболізм кісткової тканини – достовірно (р<0,01) знижуючи початково підвищені показники кісткової резорбції (оксипролін) та відновлює активність лужної фосфатази (р<0,05).
При вивченні динаміки показників системи антиоксидантного захисту в залежності від лікувальних методик встановлено, що під впливом МТ2 порівняно з початковим рівнем відбувається підвищення активності супероксидисмутази (на 65,98 %), зниження активності каталази (на 56,39%), зниження рівня церулоплазміну (на 33,04 %). У хворих, що отримували ТТ та МТ1 виявлено аналогічні тенденції, проте отримані результати були недостовірно значущі. Рівень малонового альдегіду знижувався в усіх групах, проте помітніше – у хворих ІІа (МТ1) і ІІб (МТ2) груп, котрі лікувалися за допомогою запропонованих методик (відповідно на 33,56 % і 50,31 %) і в групі ІІб наближався до такого ж у здорових обстежуваних осіб.
Модифікована терапія з включенням серти та форкалу більш значуще знижує ендогенну інтоксикацію, про що свідчить зниження на 33,01 % рівнів МСМ254 порівняно з хворими І (ТТ) та ІІа (МТ1) груп (відповідно на 10,61 %, 17,38 %) та зниження рівнів МСМ280 (на 34,25 %). Значущих відмінностей рівнів МСМ280, порівняно з показниками до лікування, у хворих груп І та ІІа, не виявлено.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне обґрунтування й новий підхід до вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на артропатичний псоріаз на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу цього захворювання шляхом аналізу стану кісткової тканини, маркерів кісткової та хрящової деструкції, стану перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи крові та використання в комплексній терапії препаратів «Серта» та «Форкал»,
1. За даними двофотонної рентгенівської денситометрії поширеність остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз. становить 57,5 %.
2. Встановлено, що глибина остеодефіциту при артропатичному псоріазі залежить від віку хворих, статі, стану менструальної функції у жінок, тривалості захворювання, тривалості та клініко-анатомічного варіанту суглобового синдрому, вираженості шкірного синдрому та зростає зі збільшенням рентгенологічної стадії та ступеню функціональної недостатності суглобів.