Характеризуется умеренной головной болью в теменной и затылочной областях, иногда сопровождающейся тошнотой, рвотой, головокружением, увеличивающейся при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Отмечаются бледность кожных покровов, потливость, артериальная гипотензия, тахикардия, вялость, заторможенность, вегетативная лабильность.
Оказание помощи. Строгий постельный режим до исчезновения головной боли, обильное питье, подкожно: 1000—1500 мл изотонического раствора натрия хлорида, 1—2 мл 1% раствора кофеина; введение в подпаутинное пространство 30—50 мл изотонического раствора натрия хлорида, аналгетические, седативные средства.
СМЕЩЕНИЕ И СДАВЛЕНИЕ МОЗГОВОГО СТВОЛА
Клиника. Различают три основные разновидности вклинений участков мозга и сдавления мозгового ствола: височно-тенториальное, моз-жечково-тенториальное и вклинение миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку.
Височно-тенториальное вклинение представляет собой выпячивание в отверстие мозжечкового намета участка височной доли. При этом сдавливаются оральные отделы ствола и блокируется водопровод мозга. Возникает острая водянка III и боковых желудочков мозга, что усиливает и без того высокое давление над мозжечковым наметом, способствуя еще большему смещению участков височных долей в тенто-риальное отверстие, сдавлению и деформации оральных отделов ствола.
Височно-тенториальное вклинение претерпевает три фазы развития. Первая фаза (стадия полной клинической компенсации) может протекать бессимптомно либо сопровождаться признаками повышения внутричерепного давления над мозжечковым наметом в виде головных болей, расширения вен глазного дна, истощаемости психических функций. При второй фазе констатируются расстройства психики и вестибулярных функций. Изменяются кожные и сухожильные рефлексы, нарастает головная боль, которая становится более интенсивной и постоянной. Появляются застойные диски зрительных нервов. Возможны общие судорожные припадки. В третьей фазе развития гипертензионного синдрома обнаруживаются оглушенность, аспонтанность, безучастность к окружающему, психическая и физическая истощаемость, расстройства памяти и ориентировки в пространстве. Головная боль почти постоянная. Застойные диски выражены резко. Кожные и сухожильные рефлексы снижены.
Такое нарастание симптоматики внутричерепной гипертензии свидетельствует о возможности височно-тенториального вклинения, на что указывает прежде всего появление патологической сонливости, рвоты, глазодвигательных расстройств (миоз, анизокория). В более тяжелых случаях изменяются дыхание (хриплое, прерывистое) и сердечная деятельность (брадикардия, тахикардия).
Мозжечково-тенториальное вклинение возникает при процессах в задней черепной ямке. Участок мозжечка выпячивается между свободным краем мозжечкового намета и четверохолмия. Это вклинение, сдавливая и деформируя ствол, может сопровождаться стволовыми нарушениями, крайне опасными для жизни.
Клиническая картина мозжечково-тенториального вклинения характеризуется появлением симптомов поражения оральных отделов ствола: патологической сонливости, сопора, комы, мидриаза, отсутствием реакции зрачков на свет. Возможно развитие горметонии или децеребрационной ригидности. Резко выражены защитные рефлексы. Периостальные и сухожильные рефлексы первоначально повышены, затем угнетены. Патологические симптомы могут выявляться с двух сторон.
В дальнейшем к верхнестволовым признакам присоединяются нижнестволовые, характеризующиеся поражением каудальной части моста и продолговатого мозга (кома, шумное, стерторозное дыхание или типа Чейн — Стокса). Пульс и сердечная деятельность первоначально угнетены, затем наступает тахикардия, ослабление пульса и падение артериального давления. Кожа и видимые слизистые становятся синюшными.
Перечисленные симптомы развиваются на фоне общего повышения внутричерепного давления и симптомов очагового поражения образований задней черепной ямки (мозжечок, ствол, черепные нервы).
Вклинение миндалин мозжечка в затылочно•-шейную дуральную воронку — самый частый исход опухолей головного мозга и кровоизлияний в полушария мозжечка. Наиболее часто это вклинение наблюдается при опухолях задней черепной ямки. Вклиниваясь между каудальной частью продолговатого мозга и затылочно-шейным кольцом, миндалины плотно охватывают и сдавливают с дорсальной поверхности эту часть ствола. При этом возникают отек-набухание головного мозга и расстройства мозгового кровообращения, приводящие к гипоксии мозгового ствола.
Клиника остро возникающего сдавления каудального отдела ствола отличается приступообразным развитием гидроцефальных атак, проявляющихся резким усилением головных болей, преходящей глухотой и слепотой, внезапным нарушением ритма дыхания и его остановкой. Вне приступов сознание больного сохраняется, а расстройства дыхания отсутствуют.
Для сдавления продолговатого мозга, развивающегося быстро, характерны остановка спонтанного дыхания, цианоз кожи и видимых слизистых, преходящее усиление сердечно-сосудистой деятельности с последующим падением ее, широкие, не реагирующие на свет зрачки, мышечная гипотония и арефлексия.
Реже наблюдаются медленно нарастающие смещения ствола, для которых типичны боли в затылке, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы, оживление периостальных и сухожильных рефлексов, парезы конечностей и проводниковые расстройства чувствительности.
В итоге, хотя вторичный стволовой синдром сложен и вариабелен, его главные симптомы отличаются большим постоянством: прогрессирующие изменения сознания (патологическая сонливость, сопор, кома), дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, зрачковые и глазодвигательные нарушения, расстройства мышечного тонуса и вегетативных функций.
Оказание помощи. Необходимо принять меры, предупреждающие возможное смещение участков мозга и сдавление мозгового ствола. Прежде всего следует добиться понижения внутричерепного давления и устранить неравномерность давления на разных уровнях центральной нервной системы. Это можно достигнуть различными способами, эффективность которых неодинакова.
В первую очередь надо назначить дегидратирующие средства, такие как мочевина, маннит, лазикс, глицерин, раннее применение которых может способствовать не только снижению внутричерепного давления и редислокации смещенных участков мозга, но и обратному развитию витальных нарушений. Чем раньше будут введены эти препараты, тем больший эффект будет от их применения.
Следует знать, что при аноксическом отеке головного мозга в связи с остановкой сердечной деятельности или окклюзией мозговых сосудов применение мочевины не даст должного эффекта. В равной мере это относится и к другим дегидратирующим препаратам.
Мочевину назначают в виде 30% раствора в 10% водном растворе глюкозы, который вводится со скоростью 40—60 капель в минуту. На одно вливание идет от 20 до 30 г или от 0,4—0,6 до 1,2—1,5 г/кг массы тела. Противопоказаниями для ее применения служат внутричерепные кровоизлияния, выраженная почечная, печеночная и сердечнососудистая недостаточность. Необходимо помнить и о том, что после окончания дегидратирующего действия мочевины может наблюдаться повышение внутричерепного давления до уровня, превышающего исходный («феномен отдачи»).
Полезен также глицерин — внутрь или внутривенно в виде водного раствора с аскорбинатом натрия. При сохраненном сознании глицерин можно давать внутрь, при бессознательном состоянии вводить в желудок при помощи зонда в количестве 30—50 мл на 100 мл воды или сока 2—3—4 раза в сутки. Глицерин значительно снижает внутричерепное давление. Более эффективно внутривенное введение глицерина. Однако это нередко вызывает гематурию. Особого внимания заслуживает следующий раствор: глицерина 30 г, аскорбината натрия 20 г, физиологического раствора 50 г. Внутривенное введение этого раствора со скоростью 80—110 капель в минуту из расчета 2 мл/кг массы тела сопровождается выраженным понижением внутричерепного давления.
Хорошим дегидратирующим эффектом обладают также маннит, эта-криновая кислота.
Полезно применение и других средств: магния сульфата (5—10 мл 25% раствора внутримышечно), эуфиллина (1—2 мл 2,4% раствора внутримышечно или 10 мл 2,4% раствора внутривенно). С дегидрати-рующей целью используют глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон, применяют барбитураты (нембутал внутривенно).
При высоком внутричерепном давлении рекомендуется извлекать ликвор. Делается это посредством люмбальной пункции, но при наличии даже начальных признаков дислокации участков мозга пункция может оказаться весьма опасной, так как снижение давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга способствует возникновению смещений и ущемлений мозгового ствола. А это может привести к гибели больного. Если имеются признаки внутричерепной гипертензии и низкого давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга, полезно ввести в него 25—50 мл физиологического раствора. На некоторое время это приостановит нарастание дислокационных явлений.
Разумное применение перечисленных средств в ряде случаев может предупредить смещение и сдавление мозгового ствола и даст возможность выиграть время, необходимое для оказания радикальной помощи в условиях специализированного неврологического или нейрохирургического отделения.
Оказание помощи при расстройствах дыхания, обусловленных вторичным стволовым синдромом, зависит от своеобразия этих расстройств.