В наших спостереженнях хворі страждали на дискогенний попереково-крижовий радикуліт від 4 місяців до 20 років (в середньому 5,4±0,5 років) (табл. 2).
Таблиця 2. Розподіл спостережень в залежності від давності захворювання
| Перша група | Друга група | ||||
| Давність захворювання | Кількість хворих (абс). | Кількість хворих,% | Давність захворювання | Кількість хворих (абс). | Кількість хворих,% |
| 4 міс–2 роки | 13 | 21,6% | 4 міс–2 роки | 12 | 20% |
| 2–5 років | 22 | 36,7% | 2–5 років | 19 | 31,7% |
| 5–20 років | 24 | 40% | 5–20 років | 28 | 46,6% |
| більше 20 років | 1 | 1,7% | більше 20 років | 1 | 1,7% |
Кількість загострень під час захворювання була різною, в середньому 9,9±0,7.
Переважну більшість складали хворі з ураженням L4–L5 міжхребцевого диска — по 34 випадки в кожній групі, а також L5–S1 міжхребцевого диска — 26 в першій групі та 27 в другій групі (табл. 3).
| Групи пацієнтів | Грижі L3–L4 | Грижі L4–L5 | Грижі L5–S1 |
| I | 4 | 34 | 26 |
| II | 3 | 34 | 27 |
Переважали парамедіанні грижі – 35 в першій та 36 в другій групі та задньо-бокові грижі – по 16 випадків в кожній із груп (табл.4).
Таблиця 4. Розподіл спостережень за видами гриж дисків
| Групи пацієнтів | Медіанні | Парамедіанні | Задньо-бокові | Форамінальні |
| І | 9 | 35 | 16 | 4 |
| ІІ | 7 | 36 | 16 | 5 |
Всі хворі відчували виразний біль, який відповідає 2–3 балам згідно Міжнародної шкали болю (табл. 5).
Таблиця 5. Суб’єктивне відчуття болю (в балах)
| Перша група | Друга група | ||||
| Виразність болю в балах | Кількість хворих (абс). | Кількість хворих,% | Виразність болю в балах | Кількість хворих (абс). | Кількість хворих,% |
| 0 | 0 | 0% | 0 | 0 | 0% |
| 1 | 0 | 0% | 1 | 0 | 0% |
| 2 | 14 | 23,3% | 2 | 11 | 18,3% |
| 3 | 46 | 76,7% | 3 | 49 | 81,7% |
Провідним симптомом дискогенних поперекових нейрокомпресійних синдромів є біль. Брали до уваги локалізацію, характер, розповсюдженість болю, його залежність від знеболюючих препаратів. Додатково оцінювали обмеженість рухів в поперековому відділі хребта, наявність анталгічного сколіозу, захисного напруження м’язів спини, пальпаторну болючість паравертебральних точок, симптоми натяжіння та кашльового поштовху, а також наявність ознак подразнення корінців, характер порушень рухової функції та чутливості, стан рефлексів та функції тазових органів.
МРТ визнана найбільш ефективним методом діагностики гриж міжхребцевих дисків, контрастна МРТ дозволяє з високою частотою ймовірності диференціювати грижу диску від супутнього рубцево-спайкового процесу (V. Haughton et al., 2002).
Аналіз магнітно-резонансних томограм проводили за критеріями, розробленими А.Н. Коноваловим із співавт. (1997).
В якості поліакриламідних гелів, що не резорбуються, нами використані гелі Луганського ОКВП „Фармація” (реєстраційне свідоцтво МОЗ України №2889/2004), ці гелі відповідають вимогам ISO 13485:2003.
Основними фізико-хімічними властивостями гелів є те, що це чистий полімер, який не містить білкових та інших органічних сполук; вони не мають токсичної, алергічної дії, апірогенні; гідрофільні, K+-, Na+-іонопроникні; киснево-проникні, еластичні, прозорі, ізоосмотичні; характеризуються високою пористістю, що дозволяє депонувати в них різноманітні речовини, лікарські препарати та забезпечувати їх пролонговану дію.
Контроль ефективності операції проводили через 24 години після втручання та через 3 дні після операції. Опитування пацієнтів здійснювали через 3, 6 та 12 місяців після операції переважно шляхом листування та за телефоном. Ефективність лікування в найближчі та віддалені строки оцінювали за суб’єктивними ознаками больового відчуття, модифікованою шкалою Nurick (Н.Е. Полищук с соавт., 1998) та критеріями MacNab (J. MacNab et al., 1971), а також за даними МРТ.
Статистичний аналіз сформованої бази даних проводили за допомогою IBM PC з використанням електронних таблиць “Microsoft Excel 2000 for Windows (2000)” і пакету програм Statistica 6.0. В якості статистичних критеріїв для оцінки динаміки всередині груп використовували критерій Вілкоксона, для порівняння даних між групами використовували парний t-крітерій Ст’юдента, критерій Колмогорова-Смірнова, ксі-квадрат, двосторонній тест Фішера, для вивчення взаємозв’язку між показниками – коефіцієнт кореляції Спірмена. Результати вважали вірогідними при Р<0,05.
Клінічні прояви та діагностика компресійного рубцево-спайкового епідуриту.
В світовій літературі терміном „рубцево-спайковий епідурит” чи „перидуральний фіброз” (рівнозначний термін) визначають синтез та накопичення рубцевої тканини в перидуральному просторі. Цей процес може бути як первинним (супутник давньої грижі міжхребцевого диску), так і вторинним – після операції. Компресійним рубцево-спайковим епідуритом в літературі визначають клінічно означений рубцево-спайковий епідурит (Б.В. Дривотинов и соавт., 2000; J.S. Ross et al., 1996; R.P. Pawl, 1998; J. Brotchi et al., 1999)
За нашими даними, переважна кількість хворих (76,7% в I групі та 81,7% в II групі) відчувала виразний біль із необхідністю постійного застосування знеболюючих препаратів. Значно менше пацієнтів (23,3% в I групі та 18,3% в II групі) звертались із скаргами на помірний біль, що вимагав періодичного прийому аналгетиків. Післяопераційний компресійний рубцево-спайковий епідурит, як причина СНОХ, визначений у 8-14% пацієнтів, в яких під час первинної операції не було спайкових змін в перидуральному просторі (J. Brotchi et al., 1999). При наявності рубцево-спайкового епідуриту до операції цей показник складає значно більший відсоток.
Діагноз післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту виставляли після виключення інших можливих причин СНОХ за даними клінічного та інструментального досліджень.
В клінічній картині у пацієнтів з грижами поперекових дисків, поєднаних з компресійним рубцево-спайковим епідуритом, мала місце наявність корінцевих та рефлекторних синдромів із превалюванням того чи іншого симптомокомплексу.
За нашими даними, люмбалгія спостерігалась у всіх 120 хворих (100%). Відмітною ознакою болю були явища люмбалгії із „ниючими”, „тупими”, нечітко локалізованими відчуттями болю у попереку, що поєднувались із корінцевим синдромом, при якому біль ірадіював в стегно, гомілку, сідницю та посилювався вночі і в горизонтальному положенні.
Рефлекторні деформації в поперековому відділі хребта (згладженість лордозу, фіксований лордоз, ішиалгічний сколіоз) на різних етапах захворювання були означені в 97,5% випадків загалом. Частоту і стійкість рефлекторних деформацій в поперековому відділі хребта слід віднести до особливостей клінічної симптоматики при компресійному рубцево-спайковому епідуриті. Це підтверджують дослідження Б.В. Дривотинова и соавт. (2000,2004,2006).
М’язово-тонічні прояви люмбоішиалгії з розвитком м’язово-тонічних синдромів тазу та зрушень в області нижньої кінцівки мали місце в 5% спостережень.
Вегетативно-судинні розлади з відчуттям втомленності, повзання мурашок, переважно в нічний час, визначені в 54,2% пацієнтів. Це теж являється характерними ознаками рубцево-спайкового епідуриту (М.Д. Благодатский и соавт., 1987; С.В. Перфильев, 1994).
Корінцевий синдром був визначений у всіх наших спостереженнях (120 із 120 хворих – 100%). Явища випадіння корінцевих функцій визначені у 61 пацієнта (50,8%), ірритації – у 59 (49,2%).
МРТ проведена всім 120 хворим із грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта, поєднаних із компресійним рубцево-спайковим епідуритом, в тому числі – 82 пацієнтам з контрастною речовиною (магневістом).
У 120 хворих мали місце 128 гриж міжхребцевих дисків, поєднаних із рубцево-спайковим епідуритом. У більшості пацієнтів були грижі L4–L5 та L5–S1 міжхребцевих дисків.
Особливості хірургічної тактики з метою профілактики та лікування компресійних рубцево-спайкових епідуритів після поперекових мікродискектомій
У всіх випадках хірургічні втручання здійснювали з лікувальною метою. В жодному випадку, навіть при грижі диска за даними МРТ, але без певних клінічних проявів останньої, операція з метою профілактики на цьому рівні не проводилась. Операцію проводили в умовах рентгенопераційної бригадою в складі хірурга, асистента, операційної сестри, анестезіолога, анестезистки та рентгенлаборанта.
Хірургічна техніка. Втручання проводили під загальною анестезією. Хворого клали на здоровий бік, рівень втручання уточнювали інтраопераційною рентгенографією. Проводили невеликий (2,5–3,5 см) розріз шкіри, виконували субперіостальну дисекцію м’язів від дуг та остистих відростків. У подальшому використовували мікроскоп, проводили часткову (до 1/3) резекцію дуги, а у разі необхідності – часткову медіальну фасетектомію. Жовту зв’язку частково видаляли. Ідентифікували нервовий корінець, диск. Дискектомію проводили за допомогою прямих чи зігнутих кусачок Kerrison. Проводили радиколіз корінця. Після завершення дискектомії рану зашивали пошарово.
Слід відмітити, що техніка повторної мікродискектомії відрізняється від первинної. Це пов’язано із значним рубцевим процесом, що значно ускладнює процес препаровки тканин, диференціації нервових структур та проведення необхідних хірургічних маніпуляцій. При реоперації „йшли” за попереднім післяопераційним рубцем. Виділяли корінець та дуральний мішок в інтактному місці, вільному від рубців та спайок. Для цього розширювали зону ламінектомії, відокремлювали рубцеву тканину від нервових структур. При неможливості видалення епідуральної рубцевої тканини її залишали частково (2–3 мм) на дуральному мішку, для запобігання його надриву. Після виділення та мобілізації корінця видаляли грижу. Після завершення дискектомії рану зашивали пошарово.