Травма головы является серьезным и потенциально летальным видом физического насилия над детьми. Помимо синяков в области ушей, глаз и щек, у таких детей может иметь место припухлость головы вследствие подапоневротической гематомы или предыдущих переломов костей черепа. При исследовании глазного дна выявляется кровоизлияние в сетчатке глаза, которое обычно сочетается с субдуральной гематомой. Подобное кровоизлияние может быть результатом прямой травмы черепа или резкого встряхивания ребенка. У таких детей проводят КТ-сканирование черепа и исследования коагуляции для исключения предшествующей коагулопатии. Повреждения глаза вследствие травмы головы могут также включать гифему, смешение хрусталика и отслойку сетчатки.
Повреждения брюшной полости не менее серьезны и часто служат причиной смерти детей, подвергшихся физическому насилию. Симптоматика включает рвоту, боли в животе и болезненность при его пальпации, аускультативное ослабление перистальтики кишечника и (или) вздутие живота. Анамнез травмы и синяки на передней брюшной стенке могут отсутствовать. При рентгенографии может обнаруживаться растянутый желудок с феноменом двойного газового пузыря и двух уровней вследствие дуоденальной гематомы. Может также отмечаться диффузное вздутие кишечника. Лабораторные исследования могут выявить анемию, повышенную активность амилазы вследствие травматического панкреатита или гематурию, обусловленную травмой почки. Другие абдоминальные повреждения, вызванные травмой, могут включать разрыв печени или селезенки, перфорацию кишки или разрыв внутрибрюшных кровеносных сосудов.
Любое серьезное повреждение у ребенка в возрасте до 5 лет должно вызвать подозрение на насилие. С определенной настороженностью следует отнестись к повреждениям, которые, по утверждению ребенка, нанесены другим лицом, или самим или неизвестным нападавшим.
Характер поведения ребенка в присутствии врача и родителя может подкреплять предположение о насилии. Такие дети обычно очень покорны и исполнительны. Они не сопротивляются врачебному осмотру и легко переносят болезненные процедуры, например взятие крови. Они очень привязываются к медицинскому персоналу, нередко предпочитая контакт с врачом или с медсестрой общению с родителями. В других случаях они пытаются защитить родителя-насильника, приспосабливаясь к его поведению и говоря неправду, чтобы скрыть истинное происхождение травмы.
Поведение родителей не отличается таким однообразием, однако его некоторые характерные черты могут быть отмечены. При осмотре ребенка они не проявляют к нему интереса, родительского тепла или сочувствия. Нередко они проявляют агрессивность по отношению к врачу на первых этапах обследования ребенка, не давая согласия на проведение диагностических процедур. Они могут находиться в состоянии опьянения или под воздействием наркотиков. Такие родители могут обратиться за неотложной помощью по поводу, казалось бы, незначительных проявлений у ребенка, игнорируя при этом серьезные повреждения или травму. Они могут настаивать на госпитализации ребенка в связи с этими минимальными осложнениями, уверяя, что больше не в состоянии справляться с ним. Иногда они даже выражают опасения в отношении возможной потери контроля над собой. Работниками социальной службы нередко выясняется нестабильная обстановка в семье такого ребенка, с частыми переездами и недостаточной помощью близких, с низкой самооценкой родителей (часто обусловленной рукоприкладством их родителей в детстве) и (или) проявлениями домашнего насилия. Это еще больше убеждает врача в существовании ситуации высокого риска в отношении насилия над ребенком.
5. ЛЕЧЕНИЕ
После завершения обследования врач должен начать соответствующее лечение, ориентируясь на полученные данные о состоянии ребенка. Такие дети часто требуют госпитализации.
Хотя законодательство различных штатов имеет свою специфику в том, что касается насилия над ребенком и пренебрежительного отношения к детям в семье, в каждом штате предусматривается обязательное осведомление соответствующих органов о подозрительных в этом отношении случаях. О них прежде всего сообщается (устно) в департамент полиции и (или) в Агентство по защите детей по месту жительства пострадавшего. Работники прокуратуры часто приходят в ОНП, особенно если ребенок не требует госпитализации. В таких случаях он может быть помещен в специальное учреждение, где ему будет обеспечена помощь и защита, временно поселен у других родственников или направлен в детский дом. Его окончательное местопребывание определяется решением суда. Участие врача ОНП также необходимо: он дает письменное заключение с детальной оценкой состояния ребенка, точным диагнозом и обоснованием преднамеренности полученных ребенком повреждений или пренебрежительного отношения родителей к своим обязанностям. Врачебное заключение не должно содержать медицинских терминов (например, вместо слова "экхимоз" следует писать "синяк"), чтобы представители правопорядка и работники социальных служб могли понять степень нанесенных ребенку повреждений.
Врачи иногда самоустраняются от сообщения о подозрительных случаях ввиду отсутствия у них абсолютной уверенности в факте насилия. Порой они опасаются реакции родителей на подобное сообщение. Врачи в большей мере озабочены изъятием ребенка из "родного" дома. Не следует забывать, что закон обязывает врача сообщать обо всех подозрительных случаях физического (или сексуального) насилия над ребенком, а также об игнорировании родителями своих прямых обязанностей по отношению к детям. Неуведомление соответствующих органов или утаивание подобных случаев карается законом и может привести к штрафу и, в конце концов, к тюремному заключению. Вместе с тем врач защищен законом от возможной мести со стороны родителей пострадавшего ребенка.
Родительский гнев является естественной реакцией на сообщение о подозреваемом насилии над ребенком. Врачу следует воздержаться от обвинений в адрес родителей. Вместо этого он должен изложить свое мнение относительно состояния ребенка и уведомить семью о своих обязанностях перед законом. Врач должен выразить свое возмущение и взять на себя роль защитника ребенка. Такого рода работа значительно облегчена в стационарах, где организованы специальные бригады, занимающиеся детьми, подвергшимися насилию; их персонал всегда может оказать содействие врачам отделения неотложной помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год