При рентгенологическом исследовании больных ГЭРБ может быть обнаружен спонтанный существенный рефлюкс бариевой взвеси в пищевод, особенно в горизонтальном положении, свидетельствующий о нарушении замыкательной функции НПС, язва или рубцовое сужение пищевода, а также скользящая или комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод. По данным рентгенологического исследования должен быть определен уровень желудочно-пищеводного соединения относительно пищеводного отверстия диафрагмы и его вправимость в брюшную полость. Должны быть оценены моторно-эвакуаторная функция пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, проксимального сегмента тощей кишки, и исключены другие заболевания, особенно вызывающие нарушение опорожнения желудка (пилорический рубцово-язвенный стеноз, патология двенадцатиперстной кишки и др.).
Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой пищевода и гистологическим исследованием дает возможность диагностировать пептический эзофагит, его протяженность и глубину, выявить эпителий Баррета и степень его дисплазии, а также язвы, стриктуры, рак пищевода, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, антральный гастрит и др. заболевания. Иногда обнаруживается зияющая кардия и ГЭР. Однако у значительной части больных ГЭРБ эндоскопические признаки эзо-фагита могут отсутствовать и в таких случаях традиционная техника биопсии слизистой должна быть дополнена аспирацией слизистой для получения биоптатов на большую глубину, что существенно повышает информативность гистологического исследования.
Внутрипищеводная рН-метрия является высокочувствительным и специфическим методом и рассматривается как «золотой» стандарт верификации и количественной оценки ГЭР. Она дает информацию о связи симптомов с эпизодами рефлюкса и имеет большое значение в дифференциальной диагностике ГЭРБ. При наличии рефлюкса в нижнем отделе пищевода рН может составлять до 4,0 и ниже, однако при щелочном рефлюксе рН может быть выше нормы.
Кислотно-перфузионный тест Бернштейна более доступен, чем рН-метрия, и часто помогает в диагностике ГЭРБ.
По данным манометрии давление покоя НПС менее 6 мм рт. ст. нередко указывает на патологический ГЭР. Однако нормальное давление покоя НПС не исключает ГЭР вследствие транзиторной релаксации. Возможны слабая контрактильная способность (меньше 25-30 мм рт. ст.) и/или отчетливое замедление перистальтики пищевода.
Лечение
Применяется консервативное и оперативное лечение больных ГЭРБ. В выборе лечебной тактики ведущее значение имеет: 1) установление диагноза ГЭРБ, степени ее тяжести, возможных осложнений; 2) определение доминирующих патогенетических факторов ГЭРБ; 3) выявление других заболеваний, которые могут способствовать развитию ГЭРБ и/или проявляться ее симптомами.
Рациональное лечение зависит от природы специфических нарушений, которые явились причиной возникновения ГЭРБ. Терапия должна быть направлена на увеличение давления в области НПС, уменьшение степени его транзиторной релаксации, улучшение опорожнения желудка, уменьшение желудочной секреции, усиление пищеводного клиренса. Необходимо добиться заживления эзофагита, предупреждения или устранения осложнений и избавления больного от симптомов ГЭРБ.
За прошедшие 10-15 лет глубоко изменились наши представления о механизмах контроля состоятельности НПС, что привело к существенному усовершенствованию оперативной хирургической техники и разработке модификаций операции фундопликации. Антирефлюксные операции стали менее опасными, более эффективными с редкими незначительными побочными последствиями. Применение малоинвазивных лапароскопических вмешательств сделало их еще более приемлемыми для больных и гастроэнтерологов. До сих пор принято считать, что хирургическое лечение показано тем больным ГЭРБ, у которых интенсивное медикаментозное лечение примерно в течение 8-12 нед оказалось неэффективным, эзофагит устранить не удалось и симптомы не исчезли, или часто рецидивируют, а также наступили осложнения.
Действительно, консервативное лечение дает избавление от симптомов ГЭРБ, в основном, у больных с легкой и умеренной тяжестью заболевания. Больные с тяжелой формой заболевания должны методично принимать соответствующие препараты в течение неопределенно долгого времени и изменять привычный стиль жизни.
Консервативное лечение является в значительной степени паллиативным и не должно продолжаться в течение длительного времени. Больной, будучи информирован о характере и прогнозе болезни, должен сам принять участие в выборе консервативного или оперативного метода с учетом того, что последний дает полное и длительное восстановление состоятельности НПС и избавление от симптомов ГЭРБ у подавляющей части больных. Поэтому хирургическое вмешательство должно являться методом выбора для больных со средними и тяжелыми формами ГЭРБ, а показания к нему должны ставиться у соответствующих больных достаточно рано. Оперативные вмешательства, безусловно показаны при тяжелых осложнениях ГЭРБ — рубцовой стриктуре и пищеводе Баррета.
Консервативное лечение. Для улучшения сократительной функции НПС рекомендуется полное прекращение приема алкоголя и табакокурения, снижающих тонус НПС. Должна преобладать богатая белком пища. Желательно уменьшить потребление жиров, избегать кофе, какао, цитрусовых, сырого лука, мяты, усиливающих желудочную секрецию и раздражающих слизистую оболочку. Больные должны воздерживаться от переедания и приема пищи менее, чем за 2-3 часа перед сном. Головной конец кровати следует поднять на 15-25 см, чтобы уменьшить ночной ГЭР. Этому помогает и положение на левом боку во время сна. Уменьшение массы тела при ожирении снижает вероятность ГЭР. Необходимо контролировать значительные физические нагрузки и наклоны туловища вперед. По возможности, нужно прекратить прием препаратов и гормональных контрацептивов, понижающих тонус НПС.
Изменение стиля жизни может дать облегчение только больным с легкой и промежуточной степенью тяжести ГЭРБ. Оно эффективно менее чем у 30% больных эзофагитом.
Медикаментозное лечение обычно проводится поэтапно. Вначале применяют блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин и др.). Используют также антациды типа фосфолюгеля и др. Однако у больных с выраженной и тяжелой степенью ГЭРБ и осложнениями следует сразу начинать с интенсивной терапии ингибиторами протонной помпы — омепразолом и его аналогами. Они существенно уменьшают секрецию соляной кислоты и количество желудочного сока и способствуют заживлению слизистой пищевода и устранению клинических симптомов примерно у 90% больных. Улучшение тонуса НПС, усиление пропульсивной перистальтики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки достигается при применении прокинетиков (метоклопрамид и др.), а также домперидона (мотилиум). При эрозивно-язвешюй форме заболевания рекомендуется применение цитопротекторов (сукральфат), которые образуют защитную пленку на пораженной слизистой. Однако данные о его эффективности противоречивы. При обнаружении Helicobacterpylori проводится лечение соответствующими антибактериальными препаратами.
Пожилые больные часто требуют интенсивной и продолжительной терапии, так как у них ГЭРБ протекает более тяжело и с осложнениями.
Консервативная терапия проводится в течение 8-12 нед, после чего клинически и эндоскопически оценивается результат. При улучшении состояния необходимо снизить дозу или прекратить прием препаратов. Нередко полный отказ от упоминавшихся препаратов приводит к рецидиву клинических проявлений, особенно у больных с осложнениями ГЭРБ, и тогда приходится проводить длительную поддерживающую терапию.
Оперативное лечение. Тщательное предоперационное обследование больного имеет важное значение в принятии соответствующего плана операции. При установлении диагноза ГЭРБ необходимо: 1) исключить или выявить обструкцию пилороантрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимального сегмента тощей кишки, 2) определить уровень расположения желудочно-пищеводного соединения относительно пищеводного отверстия диафрагмы, наличие хиатальной грыжи и короткого пищевода, 3) уточнить моторную функцию пищевода, 4) убедиться в отсутствии или наличии язв желудка и двенадцатиперстной кишки, или гиперсекреции желудочного сока с высоким содержанием соляной кислоты.
Целью антирефлюксных операций является восстановление замыкательной функции НПС и устранение патологического ГЭР с помощью создания фундоиликации пищевода.
Фундопликация по Ниссену является операцией выбора для больных с неосложненной формой ГЭРБ. Она выполняется из лапаротомного доступа, или с использованием малоинвазивной лапароскопической техники, и заключается в полном окутывании предварительно выделенной дистальной части пищевода стенкой мобилизованного дна желудка в виде манжетки или муфты. Основные принципы фундопликации по Ниссену заключаются в следующем.
Поддерживающая манжета из свода желудка должна быть создана вокруг пищевода сразу выше желудочно-пищеводного соединения с фиксацией ее швами к пищеводу без натяжения с достаточным просветом внутри, чтобы в пищеводе мог свободно находиться буж или зонд 60 номера.
Длина манжеты впереди пищевода должна составлять не более 2 см.
Окутанная часть пищевода должна находиться ниже пищеводного отверстия диафрагмы.
Пищеводное отверстие диафрагмы следует умеренно сузить до соприкосновения его краев с пищеводом.
При недостаточной пропульсивной перистальтике или слабой контрактильной способности пищевода (менее 25 мм рт. ст.) выполняется неполная фундопликация или эзофагофундорафия с оставлением передней части стенки пищевода свободной от фундопликационной манжетки, чтобы избежать возможного возрастания сопротивления при прохождении пищи и жидкости в желудок и развития дисфагии.