Медична реабілітація хворих із застарілими переломами та переломовивихами дистального відділу кісток передпліччя (стр. 3 из 6)
Під нашим наглядом знаходилося 8 хворих, яким був проведений остеосинтез застарілого внутрішньосуглобового перелому променевої кістки в дистальному відділі з використанням удосконаленої Т-подібної пластини (7 жінок у віці від 40 до 65 років та 1 чоловік у віці 25 років). Середній строк відновлення рухів у суглобі склав 5 тижнів. При оцінці результатів лікування у всіх хворих досягнуто як відновлення конгруентності суглобової поверхні променевої кістки, так і її довжини, без випадків нестабільності та вторинного зміщення відламків. Результат лікування у 6 пацієнтів хороший, у 2 – задовільний.
При наявності застарілого фрагментарного переломовивиху кісток передпліччя в дистальному відділі з метою підвищення репозиційних можливостей апарата зовнішньої фіксації при проведенні черезкісткового остеосинтезу, а також для зменшення деформації склепіння кисті, відновлення функції пальців вже з першої доби після операції нами було запропоновано лікування внутрішньосуглобових переломів кісток передпліччя в дистальному відділі шляхом проведення модифікованого дистракційного черезкісткового остеосинтезу спице-стержневим апаратом, особливістю якого є введення двох стержнів у дистальний ряд кісток зап’ястка з незалежною фіксацією у кронштейнах.
За період 2000-2002 рр. оперативне лікування за удосконаленою методикою було проведено 10 хворим із застарілими внутрішньосуглобовими переломами кісток передпліччя в дистальному відділі (8 жінок та 2 чоловіка) у віці від 54 до 74 років. При оцінці результатів лікування у 8 хворих отримані хороші результати, у 2 – задовільні. Середній строк лікування склав 10 тижнів.
Нами також був удосконалений стержневий фіксатор, що пропонується для проведення черезкiсткового остеосинтезу. Модифікований фіксатор виконаний у вигляді стержня, тіло якого складається з наконечника, робочої частини з різьбою і гладкою поверхнею, неробочої частини із різьбою для закріплення в апараті зовнішньої фіксації; наконечник створений у вигляді пірамідального долота з мітчиком, а розташована поруч з ним робоча частина з різьбою – у вигляді гребінкового черв’яка. Шаг гребінкового черв’яка – 1,5-3 мм. Виконання шага гребінкового черв’яка менше 1,5 мм недоцільне тому, що буде відсутня необхідна нарізка, а більше 3 мм – будуть знижуватися фіксаційні властивості стержня. Виконання у запропонованому фіксаторі наконечника у вигляді пірамідального долота з мітчиком та різьби робочої частини тіла стержня у вигляді гребінкового черв’яка дозволяє без попереднього розсвердлювання або з “центральним” розсвердлюванням кістки вводити фіксатор у кістку з меншою травматизацією м’яких тканин і кістки, скоротити час введення фіксатора у кістку, покращити фіксаційні властивості.
Однією з причин, що приводять до обмеження функції кисті та верхньої кінцівки в цілому у хворих внаслідок переломів променевої кістки в дистальному метаепіфізі є розвиток післятравматичної променевої косорукості, що виникає внаслідок або ушкодження зони росту у дітей, або зрощення з неусуненим зміщенням фрагментів кісток передпліччя у дорослих.
За період 1998-2003 рр. під нашим наглядом знаходилося 12 хворих з післятравматичною променевою косорукістю (8 жінок і 4 чоловіка) у віці від 14 до 62 років. Перша ступінь косорукості була у 3, а друга – у 9 пацієнтів.
З метою зменшення травматичності корекції деформації, враховуючи порушення співвідношень у дистальному променево-ліктьовому суглобі, ми удосконалили існуючу методику черезкісткового остеосинтезу при цій патології, що містить на першому етапі стандартний монтаж апарата Ілізарова з 3-4 кільцевих опор, закриту остеоклазію променевої кістки в метаепіфізарній ділянці, як правило, на верхівці деформації, з поступовою дистракцією фрагментів променевої кістки по 0,25 мм 4 рази на добу до повного усунення деформації. На другому етапі у сагітальній площині з середини дозовні проводять додаткову спицю з опорною площадкою через дистальний метаепіфіз ліктьової кістки для усунення діастазу та підвивиху в дистальному променево-ліктьовому суглобі.
При аналізі результатів лікування за стандартами якості у 8 хворих отримані хороші результати, у 4 – задовільні, а середній термін лікування склав 10 тижнів.
Клінічний досвід свідчить, що проведення спиць через сухожилки м’язів згиначів і розгиначів кисті та пальців наскрізь при ЧКОС призводить до зниження функціональних можливостей у післяопераційному періоді, а також до ушкодження шкіри при мобілізації променево-зап’ясткового суглоба, що збільшує строки лікування та тимчасової непрацездатності постраждалих. Окрім цього, при проведенні ЧКОС за Ілізаровим завжди існує більш великий ризик ушкодження судинно-нервових стовбурів передпліччя при проведенні спиць у порівнянні зі стержневою фіксацією кісткових відламків.
Таким чином, удосконалення конструкції спицевих, спице-стержневих апаратів зовнішньої фіксації і методології проведення черезкісткового остеосинтезу кісток передпліччя на їх основі є актуальним і потребує подальшого наукового обґрунтування.
Для більш повного уявлення про напруження і деформації, що виникають в системі “кістка - апарат зовнішньої фіксації”, ми провели обчислювальний експеримент з використанням тривимірних моделей. Для математичного моделювання остеосинтезу, що триває під впливом навантажень, ми використовували рівняння просторового напруженого стану суцільного середовища у формі Ламе, що реалізовано у пакеті програми комп’ютерного проектування COSMOS/M 2.6. У проведеному обчислювальному експерименті нами досліджена поведінка повної просторової конфігурації стержневого апарата, що включає кістку, стержні і зовнішні опори, створені у пакеті INVENTOR 2001. Механічні властивості матеріалу, тобто кістки та металевих конструкцій, задавали відповідно до літературних даних та середнього значення тертя на границі зламу.
Був змодельований косий перелом діафіза довгої кістки, при цьому поверхня зламу знаходилася в одній площині. Як граничні умови задавалися варіанти напруження з боку стержнів, а також так звані умови на нескінченність, котрі враховують, що в даному прикладі досліджується не вся кістка, а тільки її окрема ділянка. При цьому максимальне навантаження у всіх розрахункових випадках складало 400 Н – біля половини ваги дорослої людини.
Розглянуто варіант, у якому всі стержні розташовані в одній площині по одній прямій (одноплощинний), варіант, у якому існує два ряди стержнів, розташованих під кутом або 90°, або 120° один відповідно до іншого (двохплощинний) і, нарешті, варіант, де використовували три ряди стержнів, введених під кутом 120° один відповідно одного (триплощинний).
При фіксації фрагментів кістки за одноплощинною схемою при навантаженні кінці стержнів, проходячи у протилежний кірковий шар або упираючись в нього, чинять дію, що розтягує фрагменти кістки, навіть з урахуванням тертя на поверхні контакту. Ще одним негативним фактором фіксації одноплощинним апаратом є значна локалізація областей великих напружень в місцях введення стержнів.
Основним ефектом при фіксації двохплощинним апаратом під кутом 90° є практично повне зникнення “шкідливих” зсувних напружень уздовж площини перелому. Однак тенденція до виникнення розтягувальних сил на протилежному боці кістки зберігається. При фіксації фрагментів кістки стержнями, проведеними в двох площинах під кутом 120°, визначено, що зникають небезпечні додаткові напруження уздовж усього профілю перелому. У цілому ця конструкція є більш стабільною у порівнянні з попередньою двохплощинною схемою фіксації під кутом 90°.
Таким чином, в обчислювальному експерименті встановлено, що з розглянутих вище методів фіксації переломів діафіза променевої кістки найбільш раціональною є двохплощинна схема монтажу апарата зовнішньої фіксації зі стержнями, проведеними під кутом 120°.
Обчислювальний експеримент довів складність оцінки реальної жорсткості системи “кістка – апарат зовнішньої фіксації” в цілому і, перш за все, через труднощі урахування її особливостей, пов’язаних з умовами закріплення стержнів в апараті, з характером з’єднання окремих елементів апарата тощо. Тому з метою отримання найбільш об’єктивних даних про жорсткість системи в цілому, а не тільки в місцях введення стержнів, ми виконали експеримент на фізичній моделі, тобто провели порівняльну оцінку інтегральної жорсткості системи “кістка – апарат зовнішньої фіксації” у різних конфігураціях.
Для забезпечення можливості об’єктивного порівняння жорсткості систем з різними конфігураціями апаратів реальні променеві кістки ми замінили дерев’яними (дубовими) брусами з прямою оссю і круговою формою поперечних перерізів.
Закручуючи в експерименті стержень у пружній області його деформування і визначаючи відповідні куту закручування (j) значення скручувального моменту (Мскр), можна обчислити за формулою (1) величину інтегральної жорсткості стержня (GIкр) на довжині (l):
.
(1)Саме цю методику і покладено в основу порівняльної експериментальної оцінки інтегральних жорсткостей систем “кістка – апарат зовнішньої фіксації”. Деформація крутіння була обрана з розумінь більшої її загальності, ніж деформації осьового розтягання (стискування) і зсуву, і більш простої її реалізації у порівнянні з деформацією вигину.
Програма досліджень містила визначення інтегральної жорсткості при крутінні (на ділянці однакової довжини l) для таких систем: 1) модель без порушення її цілісності; 2) “модель – спицевий апарат Ілізарова”; 3) “модель – одноплощинний стержневий апарат”; 4) “модель – двохплощинний стержневий апарат із площинами фіксації, орієнтованими під кутом 90°”; 5) “модель – двохплощинний стержневий апарат із площинами фіксації, орієнтованими під кутом 120°”.