МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ГЕРАСЮТЕНКО ДМИТРО ЕДУАРДОВИЧ
УДК: 616.24-008.4-036.11-07:612.234+612.111.14
МАЛОПОТОЧНА МЕМБРАННА ОКСИГЕНАЦІЯ КРОВІ
ПРИ ГОСТРІЙ ДИХАЛЬНІЙ НЕДОСТАТНОСТІ
14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ - 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник:
- доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Суслов Валентин Васильович, інститут урології АМН України, керівник відділення анестезіології та інтенсивної терапії.
Офіційні опоненти:
- член кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор,Черній Володимир Ілліч, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО;
- доктор медичних наук, професор, Владика Анатолій Степанович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри анестезіології і інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою.
Захист відбудеться 14.03.2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).
Автореферат розісланий 14.02.2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради д.м.н.,
професор Кобеляцький Ю.Ю.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми.Синдром гострого пошкодження легенів (СГПЛ) – вид гострої дихальної недостатності, який виникає внаслідок первинного чи опосередкованого ураження альвеоло-капілярної мембрани екзогенними чинниками,характеризується некардіогенним набряком легенів, порушенням зовнішнього дихання і прогресуючою, стійкою до оксигенотерапії гіпоксією,інерідко є складовою частиною поліорганної недостатності (Ф.С. Глумчер, 2004; В.І. Черній, 2005). Найважчим варіантом перебігу гострого пошкодження легенівє гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) (В.Д. Малишев, 1989; И.И. Яковлева, 2001; Ф.С. Глумчер, 2004; В.І. Черній, 2005).
Синдром гострого пошкодження легенів та гострий респіраторний дистрес-синдром найчастіше ускладнює перебіг сепсису, аспірації вмісту шлунка, травми грудної клітки, тривалого шоку, опіків, жирової емболії, утоплення, панкреатиту, кисневої інтоксикації, масивних гемотрансфузій та екстракорпоральних перфузій (С.А. Симбирцев, 1986; Ю.Я. Зайковський, 1987; В.Д. Малишев, 1989; В.І. Черній, 2005). Станом на 1996 рік у США діагностовано близько 150 000 випадків найважчої форми синдрому гострого пошкодження легенів – гострого респіраторного дистрес-синдрому на рік (O. Lesur, 1999). Ще більш вражаючі дані приводить D.S. Zaccardelli, 1996 – 275 000 випадків щорічно, а близько 9% ліжок у відділеннях інтенсивної терапії припадає на хворих з ГРДС. При цьому у 18,6% хворих, яким проводиться штучна вентиляція легенів (ШВЛ), діагностується гострий респіраторний дистрес-синдром, і близько 50% цих хворих у подальшому гине. За свідченням S. Nolan (1997),станом на 1997 рік в Австралії зафіксовано 7,3 – 9,3 випадків ГРДС на 100 000 міських жителів. Як відзначають K. Safcsak та L.D. Nelson (1996), не зважаючи на чисельні наукові дослідження з проблеми СГПЛ і зокрема гострого респіраторного дистрес-синдрому, летальність від цієї форми гострої дихальної недостатності за останні 25 років залишається стабільно високою, коливаючись у діапазоні 50-75% (Ф.С. Глумчер, 2004). Тільки близько 50% пацієнтів з діагнозом гострий респіраторний дистрес-синдром при правильному лікуванні виписується із стаціонарів (Ю.Я. Зайковський, 1987; D.P. Schuster, 1995; Ф.С. Глумчер, 2004; В.І. Черній, 2005).
Основні принципи лікування синдрому гострого пошкодження легенів у стадії гострого респіраторного дистрес-синдрому не залежать від етіології синдрому і передбачають, у першу чергу, підтримання і нормалізацію оксигенації та усунення причини, що лежить в основі гострого пошкодження легенів (Г.А. Рябов, 1994; В.Л. Кассиль, 1997; Ф.С. Глумчер, 2004; В.І. Черній, 2005). Серед низки заходів для нормалізації оксигенації при інтенсивній терапії синдрому гострого пошкодження легенів провідне місце посідає штучна вентиляція легенів у поєднанні з позитивним тиском у кінці видиху (ПТКВ) (В.І. Черній, 2005). Проте при деяких ситуаціях навіть напружені режими штучної вентиляції легенів, високі показники насичення кисню у вдихуваному повітрі (FiO2) та позитивний тиск у кінці видиху не здатні покращити кисневий бюджет організму і нерідко ведуть до волюмотравми чи баротравми легенів (В.Л. Кассиль, 1997; В.І. Черній, 2005). Поряд з цим широко використовуються кінетична терапія, високочастотна вентиляція, вентиляція із зворотнім співвідношенням вдиху до видиху, трансмембранна оксигенація крові, ультрафільтрація крові, інтравенозна оксигенація крові, стимуляція синтезу сурфактанту та замісна терапія його, тощо (G.Y. Suh, 1999; Ф.С. Глумчер, 2004; В.І. Черній, 2005; В.Л. Кассиль, 2006).
За останні роки з'явилася інформація щодо ефективного застосування при синдромі гострого пошкодження легенів у стадії гострого респіраторного дистрес-синдрому малопоточної мембранної окигенації, проте це питання на сьогодні залишається маловивченим (M. Max, 1999; C.M. Weis, 1999). Значна кількість випадків СГПЛ (перш за усе через зростання техногенного травматизму, природних катаклізмів і особливо частоти сепсису), недостатня ефективність існуючих методів його інтенсивної терапії, стабільно висока впродовж багатьох років летальність хворих спонукають до розробок нових, більш ефективних методів лікування важких форм синдрому гострого пошкодження легенів (А.П. Зильбер, 1996; Ф.С. Глумчер, 2004; В.Л. Кассиль, 2006).
Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Запорізького державного медичного університету за напрямком “Рання діагностика і лікування невідкладної абдомінальної хірургічної патології” (№ державної реєстрації 0100Y002400, УДК 616.318-036.11+616.381-001-07-089-083.98), на тему “Малопоточна мембранна оксигенація крові при гострій дихальній недостатності”, у реалізації якої дисертант є відповідальним виконавцем.
Метадослідження – покращення результатів інтенсивної терапії синдрому гострого пошкодження легенів на основі розробки нових і вдосконалення існуючих методів респіраторної підтримки, дезінтоксикації і використання малопоточної мембранної оксигенації.
Задачі дослідження:
1. Оцінити ефективність комплексної інтенсивної терапії 1-2 стадії синдрому гострого пошкодження легенів.
2. Вивчити ефективність комплексної інтенсивної терапії 2-3 стадії синдрому гострого пошкодження легенів.
3. Визначити ефективність комплексної інтенсивної терапії 3-4 стадії синдрому гострого пошкодження легенів.
4. Провести порівняльну оцінку ефективності застосування комплексної і традиційної терапії синдрому гострого пошкодження легенів.
5. Знизити кількість ускладнень і рівень летальністі завдяки втіленню нової технології.
Об`єкт дослідження: 197 хворих у віці з 17 до 94 років з синдромом гострого пошкодження легенів, з яких 83м проведена традиційна інтенсивна терапія, 114ти – малопоточна мембранна оксигенація крові сумісно з традиційною інтенсивною терапією.
Предмет дослідження: ступінь змін центральної гемодинаміки і транскапілярного| обміну, кисневого режиму і метаболізму, біологічної мінливості організму при проведенні інтенсивної терапії синдрому гострого пошкодження легенів з малопоточною мембранною оксигенацією крові та без неї.
Методи дослідження: комплекс клінічних, лабораторних, інструментальних методів і статистичний аналіз перед початком, під час і по закінченні інтенсивної терапії з проведенням малопоточної мембранної оксигенації крові та без неї.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчили біостійкість організму при різних стадіях синдрому гострого пошкодження легенів. Доведена можливість застосування малопоточної мембранної оксигенації в комплексі інтенсивної терапії синдрому гострого пошкодження легенів. За допомогою діалізатора досягнуто зменшення рівня ЛШК, при 1-2 стадії (12,1+0,6 %), при 2-3 стадії (38,3+0,4 %), при 3-4 стадії (21,8+1,29 %). Проведена комплексна оцінка стану основних компонентів кисневого режиму при синдромі гострого пошкодження легенів і встановлені умови для вдосконалення ефективності респіраторної підтримки шляхом стабілізації відносин вентиляція-кровотік.
Практичне значення одержаних результатів. Доведена висока ефективність застосування комплексної методики інтенсивної терапії синдрому гострого пошкодження легенів, яка здатна забезпечити зниження летальності на 31,8% в порівнянні з традиційною терапією. Визначені показання до застосування малопоточної мембранної оксигенації крові. Визначені оптимальні параметри використання малопоточної мембранної оксигенації крові при гострій дихальній недостатності. Запропоновано проводити респіраторну підтримку з урахуванням рівня легеневого шунтування крові та артеріальної гіпоксемії.
Особистий внесок здобувача. Дослідження проведено на базі Запорізької міської клінічної лікарні екстреної та швидкої медичної допомоги. Ідея роботи, мета, задачі і основні напрямки її реалізації розроблялись сумісно з науковим керівником доктором медичних наук, професором В.В. Сусловим. Автором проведений патентно-інформаційний пошук за темою дисертації, вивчалась вітчизняна і іноземна література, безпосередньо проведені сеанси малопоточної мембранної оксигенації у всіх обстежених пацієнтів, проводили біохімічне дослідження крові, виконувалась тетраполярна реографія, розраховувались показники змін центральної гемодинаміки і транскапілярного| обміну, кисневого режиму і метаболізму, біологічної мінливості організму, зроблено їх науковий аналіз, статистичну обробку всіх здобутих даних, оформленна дисертаційна робота.