Малоінвазивні методи в лікуванні гастродуоденальних виразок, що кровоточать, у хворих похилого та старечого віку (стр. 3 из 6)

У групі А з 100 хворих активну кровотечу ми спостерігали в 44 пацієнтів (FIA – 18 хворих, FIB – 26 хворих). 47 хворих було з високим ризиком рецидиву шлунково-кишкової кровотечі (FIIA – 21 хворий, FIIB – 26 хворих). У цій групі хворих похилого та старечого віку виразкова хвороба шлунка була діагностована у 25 пацієнтів, а виразкова хвороба дванадцятипалої кишки – у 75 хворих.

Таблиця 1

Активність виразкової шлунково-кишкової кровотечі

за J.A. Forrest

Активність кровотечі	Група А	Група В
Forrest IAForrest IB	1826	179268
Forrest IIAForrest IIBForrest IIC	21269	20924990
Усього	100	995

Усім хворим проводилася комплексна медикаментозна терапія, спрямована на корекцію крововтрати на тлі протишокових заходів (відновлення об’єму циркулюючої крові, введення еритроцитарної маси, рефортану, стабізолу). Проводилася одночасно гемостатична (хлористий кальцій, амінокапронова кислота, фібриноген, кріопреципітат, етамзілат натрію, вікасол) і противиразкова терапія (блокатори протонної помпи, антигелікобактерна терапія, маалокс, альмагель).

Однак дана терапія була мало ефективна, що обумовило необхідність виконання у 29 хворих операцій на висоті шлунково-кишкової кровотечі. На тлі рецидиву кровотечі був оперован 21 хворий.

Нами виконувалися, як правило, операції, спрямовані безпосередньо на джерело виразкової кровотечі (висічення чи прошивання виразки з ваготомією). У ранньому післяопераційному періоді виникли ускладнення у 22 пацієнтів. У зв'язку з ранніми післяопераційними ускладненнями померло 7 хворих. Післяопераційна летальність склала 11,5 %, частота післяопераційних ускладнень склала 35 %.

Крім того, у 39 хворих у зв'язку з важкою супутньою патологією ризик несприятливого результату оперативного втручання був досить великий, що ставило під сумнів доцільність виконання лапаротомії. У цій групі хворих померло 8 чоловік. Летальність серед неоперованих хворих групи А склала 20,5%, а загальна летальність – 15 %. Середній термін перебування на ліжку – 18 днів (Табл.2).

Група хворих, у лікуванні яких були використані МЕВ (група В) склала 995 хворих похилого та старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею. Підвищений ризик оперативного втручання у них був обумовлений важкою супутньою патологією. В цій групі активну кровотечу ми спостерігали у 447 пацієнтів (FIA – 179 хворих, FIB – 268 хворих). 458 хворих було з високим ризиком рецидиву кровотечі (FIIA – 209 хворих, FIIB – 249 хворих).

Кровотечі легкого ступеня були відзначені в 30 % хворих, кровотеча середнього ступеня у 32 % хворих, кровотеча важкого ступеня в 38 % пацієнтів. Усім хворим проводилася езофагогастродуоденоскопія з ендоскопічною оцінкою джерела кровотечі по Forrest J.A.H.

В цій групі хворих похилого та старечого віку виразкова хвороба шлунка була діагностована у 290 (29,2 %) з 995 пацієнтів, а виразкова хвороба дванадцятипалої кишки - у 705 (70,8 %) хворих.

Для виконання локального ендоскопічного гемостазу нами використовувалися наступні методи.

Лазерна фотокоагуляція з використанням АІГ-лазера була застосована у 263 (26,4%) хворих за допомогою лазерної установки «Радуга I».

У 209 (21 %) пацієнтів нами використовувався комбінований метод ендоскопічного гемостазу з застосуванням фібринового клею і лазерного випромінювання АІГ-лазера (Авторське посвідчення № 1507349 від 1988р).

Ендоскопічна гідроелектрокоагуляція триваючої кровотечі за допомогою спеціального ендоскопічного зонду СД-4 застосовувалася при лікуванні 242 хворих (24,4 %).

Склерозування зони кровотечі проводилося у 95 (9,5 %) пацієнтів. Ізольоване обколювання зони кровотечі фібриновим клеєм - у 51 (5,1%) хворого.

Використання ендоскопічних кліпс фірми «Оlумрus» по запропонованою фірмою методиці для зупинки кровотечі було виконано 14 хворим (1,4 %).

Аплікаційні методики локального гемостазу використовували у 121 (12,1 %) хворого з стигмами недавньої кровотечі (FIIA, FIIB).

Був проведений аналіз результатів використання різних методів локального гемостазу.

Нами відзначено, що найбільш стійкий гемостатичний ефект був отриманий при використанні комбінованого методу ендоскопічного гемостазу з використанням фібринового клею і лазерного випромінювання АІГ-лазера. При цьому рецидив кровотечі спостерігався лише в 7 (3,1 %) випадках, що потребувало повторного ендоскопічного локального гемостазу.

Застосування тільки лише лазерної фотокоагуляції в меншій мірі дозволило досягти бажаних результатів. Рецидивні кровотечі спостерігалися у 40 хворих (16% випадків) і залежали від розмірів виразкового дефекту і калібру судини, що кровоточить.

Відособлене застосування методу обколювання виразкового дефекту фібриновим клеєм, також не принесло тих результатів, що удалося досягти в сполученні цього методу з лазерною фотокоагуляцією. Рецидив кровотечі спостерігався в 5 хворих (11 % випадків).

Використання гідроелектрокоагуляційного методу, так само як і методу ендоскопічного введення склерозуючих препаратів, нерідко приводило до повторних кровотеч, зв'язаним із глибокими некротичними ушкодженнями стінки шлунка чи дванадцятипалої кишки. Рецидив кровотечі спостерігався в першому випадку в 46 хворих (19 % випадків), а в другому – у 28 пацієнтів (19 % випадків).

Ендоскопічне кліпіювання було досить складною ендоскопічною маніпуляцією, до того ж і не завжди ефективною, через часту фіброзну зміну тканин в зоні виразкового дефекту, що не дозволяло надійно встановити кліпси на судину, що кровоточить. Рецидив кровотечі відзначався у 5 хворих (36 % випадків).

Усім хворим через 2-4 години, 12 годин, 24 години, на 2; 3; 5 і 7 добу проводилося контрольне ендоскопічне дослідження (моніторинг по В.І. Нікішаєву) з оцінкою стану джерела кровотечі по Forrest. При необхідності виконувався повторний ендоскопічний гемостаз на тлі консервативного лікування з застосуванням блокаторів протонової помпи, а також обов'язковою ерадикацією Не1ісоbасtег ру1оrі по загальноприйнятих схемах.

Основним завданням ендоскопічного моніторингу було:

1) Контроль ефективності проведеного ендоскопічного гемостазу.

2) Раннє виявлення рецидиву кровотечі (до появи клінічних ознак).

3) Активні повторні міри МЕВ для посилення локального гемостазу і профілактики рецидиву кровотечі.

4) Остаточна верифікація джерела кровотечі у важких діагностичних випадках.

Дані контрольної ендоскопії визначали подальшу тактику лікування хворого.

Як показав наш аналіз ефективності ендоскопічного локального гемостазу, не у всіх хворих він є остаточним. У значної частини пацієнтів виникали рецидиви кровотеч, що вимагало термінового оперативного втручання. З огляду на це, нами розроблені оригінальні види локального гемостазу з застосуванням як ендоскопічної, так і лапароскопічної техніки.

Ці методи були використані в 24 пацієнтів з неефективним ендоскопічним локальним гемостазом і виниклим рецидивом кровотечі (РК). Серед пацієнтів чоловіків було 14, жінок – 10. Вік хворих коливався від 53 до 87 років. Усі вони мали важку супутню патологію, що значно погіршувало сприятливий прогноз активної хірургічної тактики лікування. За даними ургентної гастродуоденоскопії відповідно до класифікації Fоггеst спостерігалася активна кровотеча – F1А и F1В з виразкових дефектів шлунка в 16 пацієнтів і з виразок дванадцятипалої кишки в 8 хворих.

При ендоскопічному дослідженні виразок шлунка, що кровоточать, виявлено, що у 7-ми хворих виразковий дефект знаходився в області верхньої третини тіла шлунка, у 9-ти - в області малої кривизни кута шлунка. Діаметр виразок, складав у 7-ми хворих - 1,5 - 2 см, у 5-ти хворих - 2,5 - 3 см, у 2-х хворих - більш 3 см. При ендоскопічному дослідженні дванадцятипалої кишки у 8 хворих виразки локалізувалися на передній чи передній бічній стінці дванадцятипалої кишки. Діаметр виразки в 4 хворих був від 1,5 до 2 см, у 4 - більш 2 см.

Зважаючи на те, що усі хворі мали важкі супутні захворювання (у 5-ти хворих відзначалася патологія з боку нирок, 7 хворих раніше перенесли вірусний гепатит, у 6‑ти хворих була гіпертонічна хвороба III-IV ступеня) безпосередньо при ендоскопічному дослідженні проводився тимчасовий локальний гемостаз судин, що кровоточать. Надалі для остаточної зупинки кровотечі нами використовувалися декілька принципово нових методик ендолапароскопічного прошивання зони шлунково-кишкової кровотечі. Лапароскопічне обшивання виразок шлунка, що кровоточать, і дванадцятипалої кишки за розробленими оригінальними методиками було виконано у 12-ти з 24 хворих.

У 6-ти хворих використана оригінальна методика прошивання зони кровотечі (Деклараційний патент на винахід 66243А) з використанням розробленої нами спеціальної ендоскопічної голки для прошивання при ендоскопії. (Деклараційний патент на винахід 64637А).

У 6-ти хворих проводилися внутрішлункові лапароскопічні втручання, спрямовані на прошивання джерела кровотечі.

У всіх хворих прооперованих ендолапароскопічним методом вдалося надійно зупинити кровотечу. Ускладнень, зв'язаних із прошиванням шлункової чи дуоденальної стінки, таких як перитоніт, неспроможність швів або кровотеча нами не спостерігалося. В одному випадку розвився підпечінковий абсцес, що потребував пункційного дренування під контролем УЗД, з наступним видужанням хворого.

Тривалість ендолапароскопічних операцій складала від 35 до 55 хвилин. Рецидивної кровотечі ми не спостерігали в жодному випадку. Летальних наслідків не було.

У хворих похилого і старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами і важкою супутньою патологією, при високому ризику несприятливого результату лапаротомної операції, як показав наш досвід, використання нових методів ендолапароскопічного гемостазу дозволяє уникнути розвитку важких післяопераційних ускладнень і летальних наслідків. Сполучення ендоскопічного і лапароскопічного підходу з механічним лигіюванням судини, що кровоточить, значно зменшує імовірність рецидиву кровотечі.