В фазе клинического прогрессирования стадий 4Б и 4В лечение назначается независимо от значения вирусной нагрузки и уровня С04-лимфопитов. Однако, поскольку уровень СD4-лимфоиитов может иметь значение дня последующей оценки эффективности терапии, это исследование, при возможности его проведения, повторяют через 2 недели, если его результаты отличаются от предыдущего более чем на 30%, и только после этого назначают лечение.
Обследование, проводимое с целью выявления возможных противопоказаний к терапии и ее компонентам (так называемые «тесты безопасности»), включает в себя:
· Осмотр лечащего врача (включая консультирование, сбор анамнеза, полное физикальное обследование, выявление сопутствующих заболеваний, регистрацию сопутствующей терапии).
· Регистрацию вторичных заболеваний и определение динамики их течения.
· Определение индекса качества жизни/
· Рентгенографию грудной клетки (если не проводилась в течение последних 6 месяцев).
· УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа) и почек (если не проводилось в течение последних 6 месяцев).
· Консультацию окулиста (глазное дно).
· Консультацию оториноларинголога (снижение слуха).
· Консультацию невропатолога.
· У женщин — консультацию гинеколога.
· Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула).
· Биохимический анализ крови — общий белок, холестерин, креатинин, мочевина, аланиновая аминотрансфераза (AJIT), асмарагиновая аминотрансфераза (ACT), щелочная фосфатаза (ЩФ), лактатдегидрогеназа(ЛДГ), билирубин и его фракции, креатинин- фосфокиназа (КФК), амилаза или липаза, глюкоза.
· Общий анализ мочи.
· Для женщин, способных к деторождению, экспресс-тест на беременность (не менее, чем за три дня до начала лечения).
Консультации специалистов могут не проводиться, если соответствующее обследование квалифицированно выполнил лечащий врач. С целью определения настроенности больного на терапию и его способности соблюдать режим приема препаратов при решении вопроса о назначении терапии рекомендуется консультация психиатра или психолога. При учете результатов «тестов безопасности» могут быть использованы данные, полученные в течение 2 недель до начала лечения. Исключение составляют рентгенография грудной клетки и УЗИ (можно использовать данные за последние 6 месяцев), а также экспресс-тест на беременность, который должен быть проведен не позже, чем за 3 суток до начала лечения. Важным элементом наблюдения за больным, получающим противоретровирусную терапию, является регистрация «нежелательных явлений», возникающих в процессе лечения. При этом под «нежелательными явлениями» понимаются все изменения в состоянии пациента или результатах его физикального, инструментального или лабораторного обследования, независимо от того, связаны ли они, по мнению врача или пациента, с проводимой терапией, так как эта связь может быть выявлена позже. При возникновении нежелательных явлений больному может быть проведено внеплановое или дополнительное обследование для выяснения причины.
3.2 Назначение противоретровирусной терапии на разных стадиях ВИЧ-инфекции
В стадии 1 терапия не назначается, за исключением первых трех дней после возможного заражения, когда назначается превентивная терапия (химиопрофилактика заражения, смотри раздел V).
В стадии 2 при отсутствии клинических проявлений острой ВИЧ- инфекции (стадия 2А — бессимптомная сероконверсия) противоретровирусная терапия не проводится, за исключением случаев, когда известно, что уровень СD4-лимфоцитовменее0,3х109/л или концентрация РНК ВИЧ более 100000 в мл. В стадии 2Б (острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний) или 2В (острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями) рекомендуется назначение противоретровирусных препаратов. Лечение в этом случае проводится в режиме монотерапии Тимазидом или Фосфазидом или битерапии. В стадии 2В, если у больного развиваются вторичные заболевания, характерные для стадии 4Б или 4В, рекомендуется назначение высокоинтенсивной терапии. Показанием для назначения высокоинтенсивной терапии на стадии 2 является также снижение количества С04-клеток ниже 0,2х109/л. Продолжительность монотерапии у больных в стадии 2 не менее 12 недель, высокоинтенсивной терапии не менее 24 недель.
В стадии 3 терапия назначается, если известно, что количество CD4- лимфоцитов менее 0,3х109/л или уровень РНК ВИЧ выше 60000 в мл.
В стадии 4А в фазе ремиссии, как и в стадии 3, терапия назначается, если известно, что количество СD4-лимфоцитов менее 0,3х109/л или уровень РНК ВИЧ выше 60000 в мл. В фазе прогрессирования лечение назначается при уровне СD4-клеток ниже 0,3х109/л или уровне РНК ВИЧ выше 60000 в мл. Однако в этой фазе его рекомендуется назначать и больным, у которых вторичные заболевания не поддаются лечению или рецидивируют, а определение количества С04-лимфоцитов и концентрации РНК ВИЧ невозможно.
В стадии 4Б в фазе ремиссии терапия назначается, если известно, что количество СD4-лимфоцитов менее 0,3х109/л или уровень РНК ВИЧ выше 60000 в мл. В фазе прогрессирования оно назначается независимо от уровня CD4 и РНК ВИЧ.
В стадии 4В показания к назначению противоретровирусной терапии те же, что и стадии 4Б.
В стадии 5 противоретровирусная терапия не проводится.
4. Противовирусные препараты и схема назначения противовирусной терапии
В настоящее время в качестве агентов, воздействующих на ВИЧ, применяются ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, ингибиторы протеазы ВИЧ, используемые для специфической противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции, а также обладающие неспецифической противовирусной активностью препараты из группы индукторов интерферонов.
В России по положению на конец 2000 года разрешено к применению 13 противоретровирусных препаратов, в том числе 7 ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ из группы нуклеозидных аналогов, 2 ингибитора обратной транскриптазы, не являющихся нуклеозидными аналогами, и 4 препарата из группы ингибиторов протеазы ВИЧ.
Противоретровирусные препараты могут использоваться в виде монотерапии (лечение одним препаратом, чаще ингибитором обратной транскриптазы), битерапии (применение двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы) и комбинированной терапии (сочетание ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ с ингибиторами протеазы ВИЧ).
Наиболее эффективной в настоящее время является так называемая «высокоинтенсивная противоретровирусная терапия» (иногда ее называют «интенсивной», «высоко агрессивной», «тяжелой», «комбинированной» терапией), обычно она проводится в виде гритерапии (два препарата ингибитора обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов и один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы или ингибитор протеазы). Более интенсивные схемы применяются при неэффективности ранее проводимой терапии.
При решении вопроса о назначении высокоинтенсивной противоретровирусной терапии, неадекватное проведение которой сопряжено с риском формирования штаммов вируса, устойчивых сразу к нескольким лекарственным препаратам, помимо медицинских критериев необходимо учитывать и социально-психологические критерии — готовность и способность пациента пройти назначенное лечение и связанные с ним обследования в полном объеме.
Для успеха противоретровирусной терапии крайне важно своевременное ее назначение и выбор оптимальной, с точки зрения эффективности и переносимости, схемы.
Поскольку для успеха противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции особенно важно максимально избегать любых нарушений приема лекарств, при выборе терапевтической схемы приходится учитывать удобства приема препаратов пациентом, а также его способность и желание проводить лечение строго в соответствии с назначенной схемой. При прочих равных условиях предпочтение следует отдавать схемам, связанным с меньшим числом применяемых таблеток (капсул) и отсутствием необходимости приема лекарств во время рабочего дня.
Немаловажное значение имеют цена входящих в терапевтическую схему препаратов и надежность их поставок. Поэтому выбор схем терапии следует определять в соответствии с имеющимися ресурсами.
В настоящее время рекомендуется назначать противоретровирусные препараты по схемам высокоинтенсивной терапии, но если по каким-либо причинам проведение оптимально эффективной схемы лечения невозможно, назначается менее интенсивная схема.
4.1 Противовирусные препараты
· Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.
Подавляют нормальное функционирование вирусного фермента обратной транскриптазы, что приводит к подавлению репликации ВИЧ.
Нуклеозидные ингибиторы прочнее связываются с обратной транскриптазой, чем с обычными ДНК-полимеразами клетки. Это и обеспечивает их относительно избирательный эффект на вирус, анне на клетку.
1) Абакавир ABC Зиаген.
Способ применения и дозы:
Внутрь, независимо от приема пищи, в строго определенные часы, взрослым и подросткам старше 12 лет — по 1 табл. (300 мг) или 15 мл раствора (при неумении или невозможности глотать таблетки) 2 раза в сутки, детям от 3 мес. до 12 лет — 8 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, но не более 600 мг.
2) Диданозин ddl Видекс.
Способ применения и дозы:
Внутрь, натощак. Взрослым каждые 12 ч: при массе тела до 60 кг — 167 мг порошка или 125 мг в таблетке, 60–74 кг — 250 мг порошка или 200 мг в таблетках, свыше 75 кг — 375 мг порошка или 300 мг в таблетках. Детям (старше 8 мес): дозу рассчитывает врач по площади поверхности тела, обычно — 25–100 мг каждые 8–12 ч. Больным анурией (находящимся на диализе) используют 1/4 общей суточной дозы 1 раз в сутки.