У хворих на хронічну ОЖ з рівнем білірубінемії до 200 мкмоль/л та різницею маркера пошкодження печінки порівняно з показником норми до 5,9 раза, ПН в доопераційний період оцінювали як субкомпенсовану. Ризик прогресування деструктивних процесів у печінці в них був високий, що обумовлювало обов’язкову корекцію ішемічно-реперфузійного синдрому при виконанні одномоментних оперативних втручань. У хворих з показником білірубіну в сироватці крові 201-300 мкмоль/л та різницею L-FABP печінки перед операцією в 9,7 раза, ПН вважали також субкомпенсованою, а ризик прогресування її в постдекомпресійний період – високим. Пацієнтам цієї групи проводили корекцію реперфузійних зрушень в печінці корвітином і одномоментні оперативні втручання. У хворих із таким же рівнем білірубінемії і вищим, при перевищенні нормального рівня показника L-FABP в доопераційний період у 10 і більше разів, ризик наростання гепатаргії був дуже високий. Це вимагало, окрім медикаментозної корекції з корвітином, виконання двохетапного оперативного втручання.
Запропонований диференційований підхід до вибору методу оперативного втручання у хворих на обтураційну жовтяницю з урахуванням рівня цитолізу за показниками маркера пошкодження печінки (L-FABP) та корекцією ішемічно-реперфузійного синдрому корвітином дозволив зменшити післяопераційну летальність з 4,41 до 1,38 %.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено нове вирішення наукового завдання лікування хворих на обтураційну жовтяницю шляхом вивчення основних факторів ішемічно-реперфузійного синдрому після ліквідації холестазу і розробки методу медикаментозної корекції даного синдрому, спрямованих на поліпшення післяопераційних результатів лікування.
1. Провідну роль у пошкодженні тканини печінки у хворих на обтураційну жовтяницю непухлинного генезу після декомпресії жовчних проток відіграє ішемічно-реперфузійний синдром. Прояви його наростають протягом першої доби післяопераційного періоду.
2. Основним пошкоджувальним фактором при ішемічно-реперфузійному синдромі є вільнорадикальні сполуки кисню, рівень яких наростає до кінця першої доби післяопераційного періоду. Водночас морфологічно відмічається активація і міграція нейтрофільних гранулоцитів, які є джерелом цих сполук.
3. Глибина ураження печінки та утримання високого рівня деструкції її тканини після першої доби з моменту відновлення пасажу жовчі залежать від тривалості жовтяничного періоду та рівня білірубінемії.
4. Маркер пошкодження печінки L-FABP є високоспецифічним та високочутливим маркером пошкодження гепатоцитів і об'єктивно відображає ступінь тяжкості гепатоцитолізу та є прогностичним критерієм печінкової недостатності. При зростанні рівня маркера пошкодження печінки в доопераційному періоді не більше ніж в 3 рази від норми (647 нг/л) ризик печінкової недостатності після операції мінімальний, в 3-10 разів – ризик виникнення гепатаргії високий, при показниках, вищих ніж у 10 разів за норму ризик дуже високий.
5. Для корекції ішемічно-реперфузійного синдрому усім пацієнтам з обтураційною жовтяницею (окрім гострої з рівнем білірубінемії до 200 мкмоль/л) в доопераційному і ранньому післяопераційному періоді рекомендовано застосовувати внутрішньовенно інгібітор оксидних радикалів – корвітин в дозі 0,5 г за 2 години до ліквідації холестазу та через 2, 12 і 22 години після операції. Ефективність комплексної терапії з включенням корвітину залежить від тривалості жовтяниці. Чим менша тривалість жовтяниці, тим вища ефективність запропонованого лікування.
6. Алгоритм вибору лікувальної тактики у хворих на обтураційну жовтяницю повинен базуватись залежно від тривалості жовтяничного періоду, прогнозу ризику гострої печінкової недостатності за показником L-FABP та ефективності медикаментозної корекції реперфузійного пошкодження печінки.
7. Запропонований диференційований підхід до вибору методу оперативного втручання у хворих на обтураційну жовтяницю з урахуванням рівня цитолізу за показниками маркера пошкодження печінки (L-FABP) та оцінки ефективності корекції ішемічно-реперфузійного синдрому дозволив зменшити післяопераційну летальність з 4,41 до 1,38 %.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
1. В усіх хворих на обтураційну жовтяницю доцільно визначати рівень маркера пошкодження гепатоцитів для вибору об’єму оперативного втручання та контролю ефективності лікування.
2. Для корекції ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки у хворих на обтураційну жовтяницю рекомендовано включити в комплексне лікування корвітин в дозі 0,5 г внутрішньовенно за 2 години до декомпресії жовчних проток і через 2, 12, 22 години після відновлення відтоку жовчі.
3. Для зниження ризику прогресивного наростання печінкової недостатності у хворих на обтураційну жовтяницю в післяопераційному періоді рекомендовано використовувати такий алгоритм дій:
Алгоритм лікування хворих на обтураційну жовтяницю
Гостра обтураційна жовтяниця (до 10 діб)
| Групи хворих за рівнем білірубін-емії, мкмоль/л | Різниця між доопераційним показником L-FABP печінки і контрольним рівнем | Печінкова недостатність до декомпресії | Ризик виникнення гострої печінкової недостатності після декомпресії | Медикаментозна корекція реперфузійного пошкодження | Рекомендоване оперативне втручання |
| І − білірубін до 100 | 1,9 раза | компенсована | мінімальний | необов’язкова | Одноетапне оперативне втручання |
| II − білірубін 101-200 | 2,2 раза | компенсована | мінімальний | необов’язкова | Одноетапне оперативне втручання |
| III − білірубін 201-300 | 4,08 раза | компенсована | мінімальний | обов’язкова | Одноетапне оперативне втручання |
| IV − білірубін >301 | 6,4 раза | субкомпенсована | високий | обов’язкова | Одноетапне оперативне втручання |
Тривала обтураційна жовтяниця (11-30 діб)
| Групи хворих за рівнем білірубін-емії, мкмоль/л | Різниця між доопераційним показником L-FABP печінки і контрольним рівнем | Печінкова недостатність до декомпресії | Ризик виникнення гострої печінкової недостатності після декомпресії | Медикаментозна корекція реперфузійного пошкодження | Рекомендоване оперативне втручання |
| І − білірубін до 100 | 3,3 раза | субкомпенсована | високий | обов’язкова | Одноетапне оперативне втручання |
| II − білірубін 101-200 | 4,9 раза | субкомпенсована | високий | обов’язкова | Одноетапне оперативне втручання |
| III − білірубін 201-300 | 7,2 раза | субкомпенсована | високий | обов’язкова | Одноетапне оперативне втручання |
| IV − білірубін >301 | 8,1 раза | субкомпенсована | високий | обов’язкова | Одноетапне оперативне втручання |
| Більше 10 разів | субкомпенсована | дуже високий | обов’язкова | Двохетапне оперативне втручання |
Хронічна обтураційна жовтяниця (більше 30 діб)
| Групи хворих за рівнем білірубін-емії, мкмоль/л | Різниця між доопераційним показником L-FABP печінки і контрольним рівнем | Печінкова недостатність до декомпресії | Ризик виникнення гострої печінкової недостатності після декомпресії | Медикаментозна корекція реперфузійного пошкодження | Рекомендоване оперативне втручання |
| І − білірубін до 100 | 4,9 раза | субкомпенсована | високий | обов’язкова | Одноетапне оперативне втручання |
| II − білірубін 101-200 | 5,85 раза | субкомпенсована | високий | обов’язкова | Одноетапне оперативне втручання |
| III − білірубін 201-300 | 9,61 раза | субкомпенсована | високий | обов’язкова | Одноетапне оперативне втручання |
| Більше 10 разів | субкомпенсована | дуже високий | обов’язкова | Двохетапне оперативне втручання | |
| IV − білірубін >301 | 13,25 раза | субкомпенсована чи декомпенсована | дуже високий | обов’язкова | Двохетапне оперативне втручання |
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ковальчук Л.Я., Максимлюк В.І., Смачило І.І. Клінічна оцінка ролі деяких лабораторних методів в діагностиці обтураційної жовтяниці // Вісник наукових досліджень. − 2000. − № 1. − С. 43-44. (Здобувачем проведено аналіз лабораторних методів дослідження у хворих на обтураційну жовтяницю, зроблено статистичну обробку отриманих результатів).