Возникает обычно остро, с появления у больного ощущения общей слабости, голода, потливости, дрожания рук, иногда головной боли или головокружения, сердцебиения. Очень характерным для гипогликемического приступа считаются парестезии лица и диплопия. В большинстве случаев этот период длится достаточно долго, чтобы опытный больной, уже переживавший подобные эпизоды, успел принять необходимые меры (быстро съесть кусок сахара, хлеба…). Если это не сделано, то нарастает возбуждение, потоотделение становится профузным, появляются признаки дезориентации. Больной становится злобным, агрессивным, иногда галлюцинирует, часто совершает бессмысленные поступки, кричит, пытается драться с окружающими. В этот период больной производит впечатление пьяного, и если приступ случается в отсутствии людей, знающих о его болезни, он нередко попадает в милицию или медвытрезвитель. В последующем возникают тонические или клонические судороги, иногда настоящий эпилептический припадок. Психомоторное возбуждение сменяется общей апатией, оглушенностью, сонливостью, затем развивается кома.
При непродолжительной коме кожа обычно бледная, влажная, ее тургор и тонус глазных яблок обычные, язык влажный. Отмечается тахикардия, АД нормальное или слегка повышенное, дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет, температура нормальная. Мышечный тонус, сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Может быть положительный симптом Бабинского.
Диагностика
Диагностика гипогликемической комы основывается на анамнестических сведениях о диабете и скорости утраты сознания, а также на клинических особенностях приступа. В дифференциальной диагностике гипогликемической и кетоацидемической комы решающее значение имеют такие признаки гипогликемической комы, как острое начало, избыточная влажность кожи и отсутствие сухости слизистых оболочек, отсутствие других признаков дегидратации, отсутствие запаха ацетона изо рта и дыхания Куссмауля.
При помощи лабораторных тестов диагноз гипогликемической комы может быть подтвержден низким уровнем глюкозы в крови и отсутствием ацетонурии. В моче глюкоза может присутствовать в результате гликозурии, фильтрация которой была до развития гипогликемии.
Диагноз гипогликемической комы должен ставиться в считанные минуты, и столь же незамедлительно нужно начинать лечебные мероприятия.
При малейшем подозрении на гипогликемическую кому или при затруднениях в ее дифференциальной диагностике с другими комами врач обязан, взяв кровь для анализа, тут же ввести больному внутривенно 60 – 80 мл 40% раствора глюкозы.
Если гипогликемическая кома неглубокая и непродолжительная, то больной приходит в сознание еще во время внутривенного вливания раствора глюкозы или сразу же по ее окончании. Если этого не происходит, то можно думать, что кома не связана с гипогликемией или кома гипогликемическая, но длительная, с развитием отека мозга, и функции ЦНС, возможно, восстановятся позднее. Выполнив этот важный лечебный прием, необходимый при гипогликемии, врач получает время и возможность для дальнейших диагностических исследований. Введение указанного количества глюкозы не принесет больному вреда, если кома окажется другого происхождения, даже кетоацидемической.
Гипогликемии по своей тяжести подразделяются на три степени:
1 степень – мягкая гипогликемия (имеются проявления адренергической реакции, которые быстро проходят после приема углеводов);
2 степень – умеренная гипогликемия (наряду с адренергическими реакциями присутствуют нейрогликопенические симптомы);
3 степень – тяжелая гипогликемия (имеется потеря сознания – кома).
Предупреждение гипогликемий
1) Самой частой причиной гипогликемии бывает неправильно подобранная доза сахароснижающего препарата, будь то инсулин или препарат сульфонилмочевины. В связи с этим каждому больному, которому лекарственная терапия назначается впервые, должна вводиться та минимальная доза, которая заведомо не причинит ему вреда. Очень важно обучить больного правильно вводить инсулин, а также регулярно контролировать работу медсестер, имеющих дело с введением инсулина.
2) Нарушения питания. Регулярное и своевременное питание, правильный подбор пищевых продуктов очень важны для предотвращения гипогликемий.
3) Избыточная физическая нагрузка. Физическая нагрузка должна быть регулярной, но небольшой. Принято считать, что дозированная физическая нагрузка увеличивает количество клеточных рецепторов к инсулину и снижает потребность организма в нем, хотя и не влияет на его продукцию. Перед предполагаемой физической нагрузкой рекомендуется поесть углеводов, снизить дозу инсулина на 4 – 6 ЕД, изменить место введения инсулина (вводить его не в конечность, а под кожу живота).
4) Прогрессирующая почечная недостаточность. Практически все имеющиеся сахароснижающие вещества, за исключением глюренорма, выводятся почками. Нарушение их функции приводит к увеличению времени нахождения в организме препарата, введенного больному. Очень часто нарушение функции почек возникает раньше, чем происходит повышение уровня креатинина крови. Некритическое снижение уровня клубочковой фильтрации почек, которое еще не ведет за собой увеличения уровня азотистых шлаков в крови, тем не менее, способствует кумуляции многих сахароснижающих препаратов, особенно из группы сульфонилмочевины. Кумулировать может и инсулин за счет уменьшения активности инсулиназы, что также может приводить к гипогликемическим состояниям.
5) Беременность. При беременности в крови матери отмечается определенное снижение уровня глюкозы в крови, так как плод забирает до 50% глюкозы, потребляемой матерью. Доза инсулина, который не проходит за плацентарный барьер, должна быть снижена. Следует учитывать, что плацента сама способна вырабатывать контринсулярные субстанции, что также приводит к определенным трудностям при подборе дозы препарата.
6) Прием алкоголя.
7) Всегда следует подвергать анализу любую лекарственную терапию, получаемую пациентом.
4. Гипогликемическая кома – лечение
Лечение гипогликемической комы начинают с немедленного струйного внутривенного введения 60 – 80 мл 40% раствора глюкозы. Если сознание возвращается к больному, то инфузию глюкозы можно прекратить. Больному дают сладкий чай, кормят пищей, содержащей углеводы быстрого и медленного всасывания с короткими интервалами, поскольку при лечении пролонгированными препаратами инсулина, а тем более глибенкламидом, гипогликемия может повторяться.
Если после введения 80 мл раствора глюкозы больной не пришел в сознание, то в порядке первой помощи вне лечебного учреждения повторно вводят еще 40 – 50 мл 40% раствора глюкозы. После этого больного транспортируют в больницу. В одномоментном введении больших количеств (250 – 300мл) гипертонического раствора глюкозы нет необходимости. При отсутствии сознания после этого налаживают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, которое продолжается часами и сутками. В капельницу добавляют 75 – 100 мг раствора гидрокортизона (или 30 -60 мл преднизолона), 100 мг кокарбоксилазы, 4-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Гликемия должна поддерживаться на уровне 8 – 13 ммоль/л (150 – 250 мг%). При ее дальнейшем повышении дробно вводят инсулин в небольших дозах (4 – 8 ЕД). При капельной инфузии изотонического раствора глюкозы отдельные клиницисты рекомендуют каждые 2 часа внутримышечно вводить 1 – 2 мл глюкагона и 4 раза в сутки внутривенно капельно 75 – 100 мг гидрокортизона. Если коматозное состояние продолжается несколько часов, это значит, что больной до начала лечения длительно находился в гипогликемической коме и имеется отек мозга или причина коматозного состояния – не в гипогликемии.
В первом случае начинают лечение отека мозга:
1) Вводят внутривенно 10 мл 25 % раствора сульфата магния;
2) Внутривенно капельно вливают 15% или 20% раствор маннитола из расчета 0,5-1 г/кг;
3) Дексаметазон 8 -16 vud|d$
4) При показаниях назначают сердечные, сосудистые средства, кислород.
Алгоритм ведения больного при гипогликемии
1. При малейшем подозрении на гипогликемию, если имеется возможность, в течение 5 минут – сделать забор крови на содержание глюкозы; не дожидаясь ответа, при сохраненном сознании – напоить больного сладким чаем, накормить; если сознание отсутствует – ввести внутривенно болюсом 40% раствор глюкозы (60 – 80 мл) или, если нет доступа к периферическим венам, - подкожно глюкагон.
2. Если сознание восстановилось, проанализировать причину гипогликемии, дать рекомендации по профилактике рецидива гипогликемии, особенно если причина – в кумуляции препаратов сульфанилмочевины.
3. Если сохраняется коматозное состояние – оценить достоверность гипогликемии: при высокой степени вероятности – внутривенное капельное введение 400 – 500 мл 5% раствора глюкозы.
Терапия отека мозга (гидрокортизон, или преднизолон, или дексаметазон внутривенно капельно; маннитол или манит).
Используемая литература
1) Эндокринология: национальное рук - во/под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 1072 с.
2) Сахарный диабет: Руководство врачей. – М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 400с.: ил.
3) Сахарный диабет/ С.М. Носков. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 574 с.
Приложение 1
Карта сестринского процесса
Диагноз: Гипогликемическое состояние
Ф.И.О.
Возраст:
Пол – мужской.
Обследование больного
Проблемы пациента:
- бледность кожных покровов;
- профузная потливость;
- дезориентация;
-психомоторное возбуждение;
При осмотре
Больной производит впечатление пьяного, дезориентирован в пространстве, психомоторное возбуждение сменяется тоническими судорогами. Кожные покровы влажные, язык влажный. Тахикардия, артериальное давление 125/85, дыхание нормальное. Запаха ацетона изо рта нет. Кожные покровы бледные.