Із 158 хворих на ХГН, СС (75 – без АГ, 63 – з АГ та 20 – у стадії ХНН) лікувальна тактика визначалась характеристиками захворювання. Із 75 хворих на ХГН, СС без АГ у фазі ремісії обстежено 65 пацієнтів, у фазі загострення – 10 військовослужбовців строкової служби, які отримували МСТ. У шести спостерігалася ЧКЛР. Ще у чотирьох пацієнтів СС залишався стабільним на тлі застосування МСТ.
Усім хворим на ХГН, СС (ВСС) була змінена категорія придатності до військової служби і подальше спостереження здійснювалось лише за ОФ, які продовжували службу в армії. У хворих із загостренням ХГН спостерігався ГК, рівень добової протеїнурії становив у середньому 1,02±0,05 г. З 23 пацієнтів 12 отримували МСТ протягом одного місяця, 11 – дипіридамол в дозі 250 – 350 мг/добу також протягом місяця на тлі антигіпертензивної терапії (переважно ІАПФ, або блокатори Са-каналів). На тлі суттєвого зниження АТ (до рівня 130/80 мм рт. ст. у 17 хворих та до рівня 145/90 мм рт. ст. – у шести хворих) ефективність лікування була різною (табл. 4).
Таблиця 4
Ефективність лікування хворих на ХГН, СС з ГК в гіпертензивній стадії
| Вид лікування такількість хворих | ЧКЛР, % | ПКЛР, % | Без ефекту, % |
| МСТ,n=12 | 5 (42±15%) | - | 7 (58±15%) |
| Дезагреганти, n=11 | 11 (100%) | - | - |
Таким чином, лікування хворих на ХГН, СС і ГК та АГ на тлі контролю АТ було ефективним у 70±10% хворих (n=16), частіше при застосуванні дезагрегантів, ніж МСТ. Аналогічну ефективність дезагрегантів ми спостерігали і при лікування хворих на ГГН, СС та ГК ( див. табл. 2).
Лікування АГ у хворих на ХГН, СС(n=21) у фазі загострення було ефективним у всіх пацієнтів. АТ утримувався на рівні 130/80 мм рт. ст. у 17 осіб, які до початку лікування мали І і ІІ ступінь АГ, та на рівні 145/90 мм рт. ст. – у шести осіб з ІІІ ступенем АГ. У пацієнтів з І і ІІ ступенем АГ ШКФ була у межах 60 – 90 мл/хв, з ІІІ ступенем АГ – в межах 30 – 59 мл/хв. Із семи хворих, у яких лікування було неефективним, п’ять – з ІІІ стадією ХХН. Таким чином, можна припустити, що неефективність лікування, у тому числі і антигіпертензивного, була обумовлена глибиною склеротичних змін ниркової тканини.
Серед 20 пацієнтів з АТ до 140/90 мм рт. ст. у всіх ШКФ дорівнювала або була більшою 90 мл/хв, з АТ до 160/90 мм рт. ст. у 30 ШКФ – була в межах 60 – 90 мл/хв, у п’яти – в межах 30 – 59 мл/хв. ВСС була змінена категорія придатності до військової служби і подальше спостереження не здійснювалось. ОФ, які продовжували службу в армії, спостерігались нерегулярно. 20 пацієнтів на ХГН в стадії ХНН, яким була рекомендована консервативна терапія, були комісовані з армії.
Недоліки лікування хворих на ГН встановлено у 11,2% випадків. 7,7% хворих його не отримували, оскільки метою госпіталізації було обстеження з тривалістю перебування в стаціонарі від 5 до 18 діб (у середньому 11,5 доби). У результаті проведеного аналізу недоліки в лікуванні встановлено майже в однаковій мірі серед хворих на ГГН і ХГН (8,1 і 7,8%), незалежно від варіанта клінічного перебігу. Найчастіше призначене лікування не включало необхідного обсягу патогенетичної терапії (ЦС, ГК – 7,2%), у тому числі – пульс-терапію (5,8%), у 7,6% недостатній обсяг симптоматичної терапії, а в 10,5% випадків без достатніх показань призначені ГК не в загальноприйнятому дозуванні, без дотримання правил збільшення/зменшення дози. У 8,4% випадків за наявності показань не застосовувались у комплексному лікуванні еферентні методи (плазмаферез, лімфосорбція, гемосорбція, гемодіаліз). Встановлено, що у 8,7% випадків зареєстровано безпричинне призначення в лікуванні антибактеріальної терапії з аргументацією – “для профілактики можливих інфекційних ускладнень”.
Відмічені необгрунтовані призначення нестероїдних протизапальних препаратів у 9,7% хворих на ХГН з СС. За наявності у хворих ГК у 15,2% випадків не призначалась МСТ, а в разі призначення не дотримувалась програма лікування. Виявлені недотримання дози препаратів, тривалості їх застосування, термінів відміни. Аналіз лікувальних призначень показав, що мало застосовуються відомі у світовій практиці препарати (циклоспорин А, мікофенолату мофетил, Омега-3), мало використовуються статини, низькомолекулярні гепарини, антагоністи рецепторів до ангіотензину-2.
Таким чином, підходи до лікування хворих на ГГН та ХГН відповідають сучасним рекомендаціям та Протоколам (2003), але недостатнє застосування діагностичної пункційної біопсії нирки значною мірою обмежує визначення ефективного комплексу патогенетичної терапії. Останні роки в нефрологічному стаціонарі більш наполегливо проводиться антигіпертензивна терапія, у лікуванні переважають ІАПФ та блокатори Са-каналів. Застосування цих груп препаратів обумовлено виключно наявним госпітальним асортиментом ліків.
ВСС, хворі на ХГН, визнаються непридатними до служби в армії та переходять під спостереження лікарів за місцем проживання. Диспансерне спостереження ОФ здійснюється терапевтом з періодичними консультаціями нефролога, але налагодженого диспансерного спостереження за хворими в еволюціі захворювання не існує, тому реальна потреба в замісній нирковій терапії невідома та важко прогнозується.
ВИСНОВКИ
У дисертації викладено узагальнення і вирішення наукової задачі, яка полягає у покращенні якості надання спеціалізованої нефрологічної допомоги у системі медичного забезпечення військовослужбовців, хворих на гломерулонефрит, на основі удосконалених та адаптованих до умов служби в Збройних Силах стандартів діагностики та лікування зазначеної патології, а також в обґрунтованих принципах диференційованої профілактики розвитку захворювання з доведенням її доцільності на підставі встановлених особливостей рівнів захворюваності та причин виникнення хвороби серед військовослужбовців різного щабля рангів.
1. Встановлено, що за період дослідження зменшився рівень захворюваності цивільного населення України на гломерулонефрит. Поряд з цим, на підставі вивчення госпіталізованої захворюваності та її структури встановлено зростання частки гломерулонефриту в структурі госпіталізованих спеціалізованого відділення, де надається медична допомога військовослужбовцям. Військовослужбовці строкової служби удвічі частіше хворіють на гломерулонефрит, ніж особи офіцерського складу (0,4 проти 0,2 серед офіцерів на 1 тис. військовослужбовців). Співвідношення військовослужбовців строкової служби, які хворіють на гострий гломерулонефрит, до хворих осіб офіцерського складу становить 8,9:1; на хронічний гломерулонефрит – 1:2,5. При цьому за результатами морфологічних досліджень при гострому гломерулонефриті переважає проліферативна форма, а при хронічному – мезангіопроліферативна (63,0±3%).
2. У більшості хворих на гломерулонефрит (частіше на гострий) виявлено хронічні вогнища інфекцій (хронічний декомпенсований тонзиліт, хронічний гайморит, вірусний гепатит В), а саме у 47% хворих із сечовим синдромом та 65% – з нефротичним. Найчастіше гострий гломерулонефрит виникає на тлі інфекцій стрептококової природи.
3. Встановлено, що в установах усіх рівнів медичної допомоги в Збройних Силах України найбільші труднощі верифікації діагнозу гломерулонефриту виникають у пацієнтів із сечовим синдромом. Майже у 30% хворих діагноз гломерулонефриту із сечовим синдромом верифікований у спеціалізованому відділенні.
4. Встановлено, що лікування хворих на гломерулонефрит поза спеціалізованим відділенням мало суттєві недоліки, серед яких головними були: недостатній обсяг терапії, недостатня аргументація призначення антибактеріальних засобів, нестероїдних протизапальних препаратів.
5. За даним вивчення катамнезу хворих на гострий гломерулонефрит майже 70% пацієнтів у подальшому хворіли на хронічний гломерулонефрит. Доведено, що 4 – місячне активне спостереження за військовослужбовцями строкової служби, які перенесли гострий гломерулонефрит, є невиправданим з медичної та соціально-економічної точки зору; наявність даного захворювання унеможливлює подальше продовження служби в Збройних Силах цього контингенту.
6. В офіцерів якість діагностики хронічного гломерулонефриту, оцінка темпів його прогресування з визначенням функціонального стану нирок не відповідає вимогам контролю за хворими цієї категорії. Встановлено, що у військовослужбовців офіцерського складу, які хворіють на хронічний гломерулонефрит з артеріальною гіпертензією, незадовільно контролюється рівень артеріального тиску через недостатній диспансерний нагляд.
7. Удосконалені та адаптовані до умов існуючої системи медичного забезпечення військовослужбовців Збройних Сил України класифікаційні характеристики гломерулонефриту, стандарти діагностики та лікування хворих на гломерулонефрит, якими передбачається етапність, конкордатність з медичними закладами іншого підпорядкування.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З урахуванням сучасних досягнень у практику військової медицини для оптимізації надання кваліфікованої нефрологічної допомоги військовослужбовцям, хворим на гломерулонефрит, рекомендовані удосконалені стандарти діагностики хвороб нирок та лікування хворих нефрологічного профілю, що дозволить покращити результати лікування.
2. У зв’язку з тим, що для вирішення питання про одужання від гострого гломерулонефриту необхідно спостереження за реконвалесцентом до 2-х років, доцільно внести зміни до існуючого Положення “Про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних силах України” –введеного наказом Міністра оборони України від 4 січня 1994 року №2, і визнати військовослужбовців строкової служби, що перенесли під час служби гострий гломерулонефрит, непридатними до військової служби, а подальше спостереження рекомендувати продовжити під наглядом лікарів-нефрологів цивільних медичних закладів.