Апробація результатів дослідження. Матеріали виконаної роботи доповідалися й обговорювалися на 13 Конгресі Європейської академії дерматологів і венерологів (Флоренція, 2004), науково-практичній школі «Розробки молодих вчених дерматовенерологів» (Київ, 2005), 14 Конгресі Європейської академії дерматологів і венерологів (Лондон, 2005), науково-практичних конференціях «Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря» (Київ, 2006), «Досягення молодих вчених дерматовенерологів» (Київ, 2006) та «Сучасний менеджмент в дерматовенерології: діагностичні, лікувальні та організаційно-правові аспекти» (Київ, 2007), на 16 Конгресі Європейської академії дерматологів і венерологів (Відень, 2007).
Публікації. Результати дисертації опубліковані в 17 друкованих працях, з них 1 методичні рекомендації, 5 статей в наукових журналах і збірниках (2 у моноавторстві), визнаних ВАК України в якості спеціалізованих, та 11 тез наукових конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури (Розділ 1), опису матеріалів та методів дослідження (Розділ 2), власних досліджень (Розділ 3-6), аналізу та обговорення результатів дослідження, висновків та списку використаних джерел, який включає 296 джерел (188 українською та російською мовою, і 108 іноземних).
Дисертація викладена на 171 сторінці машинописного тексту, включає 35 таблиць (5 з яких займають об’єм 9 сторінок) та 15 рисунків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Проведено в динаміці комплексне обстеження 106 хворих жінок та чоловіків в віці від 30 до 80 років, з яких 62 (58,49%) особи страждали на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та 44 (41,51%) – на венозні трофічні виразки з екзематизацією, які проходили стаціонарне та амбулаторне лікування в Київській міській шкірно-венерологічній лікарні в період 2004-2007 років. Контрольну групу склали 35 чоловіків та жінок відповідного віку, які не мали клінічних та інструментальних ознак ураження шкіри, системи гемодинаміки та гормонального гомеостазу. Досліджували стан поверхні шкіри та видимих слизових оболонок, периферичних лімфатичних вузлів. За показаннями хворих консультували у суміжних спеціалістів: терапевта, судинного хірурга, гінеколога–ендокринолога.
Для оцінки ступеня та динаміки набряку нижніх кінцівок при однобічному ураженні шкіри ми використовували метод антропометрії. При асиметричному ураженні кінцівок виявлення різниці їх окружності на шести стандартних рівнях (на середині стопи, на рівні нижньої третини гомілки в ділянці медіальної та латеральної кісточок, на рівні середньої третини гомілки, на рівні верхньої третини гомілки, на середній третині стегна, на рівні пахової ділянки) було наочним показником вираженості набряку. При оцінці ступеня вираженості набряку також користувалися коефіцієнтом асиметрії, який був запропонований Альбертоном Н.І. (1981 р.).
Вивчення венозної гемодинаміки нижніх кінцівок хворих проводили за допомогою метода ультразвукового дуплексного ангіосканування на апараті “ULTRAMARK–9” фірми ATL (США). Дослідження виконувалось на базі Інституту хірургії та трансплантології АМН України провідним науковим співробітником, д.м.н. А.О. Гуч. Визначали стан просвіту поверхневих, глибоких та перфорантних вен нижніх кінцівок, спроможність клапанного апарату, наявність патологічного рефлюксу крові.
Для дослідження гемомікроциркуляції у хворих використовували метод лазерної допплерівської флоуметрії (ЛДФ). Дослідження виконували на апараті “Periflux PF–3” фірми “Рerimed” (Швеція). Методика проводилася за участю провідного наукового співробітника Інституту хірургії та трансплантології АМН України, д.м.н. А.О. Гуч. Гемомікроциркуляцію шкіри вивчали у кожного хворого на обох нижніх кінцівках, – в ділянці медіальної кісточки гомілки в разі інтактної шкіри при однобічному ураженні та в ділянці найбільш виражених трофічних змін шкіри. Визначали величину перфузії шкіри – лазерний допплерівський потік (ЛДП), який виражали в умовних перфузійних одиницях (ПО). Також використовували постуральну пробу з опущенням кінцівки для визначення спроможності та реактивності судин гемомікроциркуляторного русла. При цьому оцінювали параметри ЛДП при горизонтальному та вертикальному положенні хворого. Відсоток зниження рівня перфузії при даній постуральній пробі визначли за формулою [А.И. Крупаткин и соавт., 2005, И.И. Сухарев и соавт., 2000]: індекс зниження потоку = ЛДП в горизонтальному положенні – ЛДП при опущенні кінцівки Ч 100 / ЛДП в горизонтальному положенні.
Капіляроскопію нігтьового ложа (НЛ) проводили на обох нижніх кінцівках хворих з використанням стереоскопічного мікроскопа МССО. Досліджуваною ділянкою при проведенні біомікроскопічних досліджень слугував нігтьовий валик ступнів. Оцінка порушень гемомікроциркуляції включала визначення судинних (порушення паралелізму розташування петель, зменшення кількості функціонуючих капілярних петель, аваскулярні поля, зміни довжини бранш петель, нерівномірність калібру судин, зміни діаметра, мікроаневризми, сакуляції, ампутації мікросудин, зміни прозорості мікросудин), позасудинних (зміни капіляроскопічного фону, змазаність контурів мікросудин, периваскулярний набряк, екстравазати) та інтрасудинних (характеристика кровотоку) порушень [В.В. Куприянов и соавт., 1975, А.М. Чернух и соавт., 1984]. Діаметри мікросудин, відстані між ними та кількість судин на одиницю площі (1 мм2) визначали за допомогою об’єкт-мікрометра та калібровочної сітки. Перераховані показники вираховували для кожного нігтьового ложа, які аналізували, після чого визначали їх середнє значення для кожної стопи у кожного хворого.
Оцінку гормонального гомеостазу жінок здійснювали шляхом визначення в сироватці крові гонадотропних гормонів (ЛГ, ФСГ) імуноферментним методом та статевих стероїдних гормонів (Е2, П) радіоімунологічним методом за допомогою реагентів фірми IMMUNOTECH A BECKMAN COULTER COMPANY. Дослідження проводили в лабораторії науково–практичного підприємства “МТМ”.
Ступінь тяжкості клімактеричного синдрому (КС) у жінок ПМП визначали за наявністю нейровегетативних (НВ), психоемоційних (ПЕ) та ендокринно-метаболічних (ЕМ) симптомів, інтенсивність вираженості яких оцінювали в балах, підсумовували та виражали в вигляді модифікованого менопаузального індексу (ММІ), який був запропонований в 1959 р. Kupperman та співавторами та відомий в нашій країні в модифікації Е.В. Уварової.
Статистичне опрацювання результатів дослідження проводили параметричними методами математичної статистики за допомогою стандартної комп’ютерної програми “Аналіз даних” Microsoft Excel для Windows 2000 Professional. Обчислено значення середньої арифметичної величини (М) та середньої квадратичної помилки результату (m). Достовірність різниці між показниками, що порівнюються, визначали за допомогою t–критерію Ст’юдента. Результат вважали достовірним при вірогідності різниці між показниками, що вивчаються, не менше 95% (р<0,05). Достовірність відмінностей при порівнянні частоти ознаки у відсотках оцінювалася методом альтернативного варіювання.
Результати роботи та їх обговорення. Серед 106 обстежених хворих було 60 (56,6%) жінок та 46 (43,4%) чоловіків. Переважна більшість хворих знаходилася в віці 51-60 років – 46 (43,40%) хворих. Враховуючи особливості клінічного перебігу захворювань, 62 (58,49%) хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, розглядалися окремо від 44 (41,51%) хворих на венозні трофічні виразки з екзематизацією.
За локалізацією однобічні трофічні ураження шкіри виявлені у 60 (56,60%) хворих, з яких хворих на екзему було 33 (55,0%), а хворих на венозні трофічні виразки з екзематизацією – 27 (45,0%). Двобічні трофічні ураження шкіри виявлені у 46 (43,40%) хворих, з них у 29 (65,90%) хворих на екзему та у 17 (27,42%) хворих на трофічні виразки.
Аналізуючи особливості локалізації вогнищ трофічних уражень шкіри було помічено, що в групі хворих з однобічним ураженням (60 осіб), найбільш часто патологічний процес локалізувався на лівій нижній кінцівці – у 39 (65,0%) осіб, в той час як ураження правої нижньої кінцівки зустрічалося практично в 2 рази рідше – у 21 (35,0%) хворого, що може бути пов’язано з особливостями анатомії венозної системи нижніх кінцівок. Переважною локалізацією трофічних виразок була гомілка – у 41 (93,18%) хворого (загалом – 98 виразок), у 3 (6,82%) хворих виразки (загальною кількістю – 4) розташовувались на тилі стопи. Знаходження трофічних виразок на гомілці мало свої особливості. З’ясовано, що переважна більшість - 54 (55,10%) виразки із 98 виразкових дефектів була розташована на медіальній поверхні гомілки, особливо в її нижній третині. Другою за частотою ураження була задня поверхня гомілки – тут були розташовані 18 (18,37%) виразок, на латеральній поверхні гомілки знаходилися 14 (14,29%) виразок, а на передній поверхні – 12 (12,24%).
При проведенні ультразвукового дуплексного ангіосканування визначали недостатність клапанів великої підшкірної вени (ВПВ) у 98 (92,45 %) хворих (у 54 хворих на екзему та у 44 хворих на венозні трофічні виразки). Ураження малої підшкірної вени (МПВ) з недостатністю її клапанів спостерігали рідше – у 39 (36,79 %) пацієнтів (у 18 хворих на екзему та у 21 хворих на трофічні виразки. Найбільш виражених змін зазнали перфорантні вени – недостатність їх клапанів була виявлена у всіх 106 (100 %) хворих, як із екземою, так і з трофічними виразками. Стосовно ураження перфорантних вен, найбільш часто в патологічний процес залучалася нижня медіальна перфорантна вена – у 82 хворих, другою за частотою ураження була середня медіальна перфорантна вена – у 26 пацієнтів, недостатність клапанів верхньої медіальної перфорантної вени була виявлена у 14 хворих, патологія нижньої латеральної перфорантної вени зустрічалася у 12 хворих. Випадки ураження решти перфорантних вен були значно рідшими, з них у 9 пацієнтів була виявлена недостатність середньої латеральної та середньої медіальної перфорантної вени. Виявлені особливості патології перфорантних вен збігаються з клінічними спостереженнями, згідно яких найбільш часта локалізація трофічних уражень шкіри в вигляді екземи та трофічних виразок у обстежених нами пацієнтів знаходилася на шкірі медіальної поверхні гомілки. Недостатність клапанів великої та малої підшкірних вен здатна призводити до виникнення вертикального рефлюксу крові, а також клапанної недостатності перфорантних вен, наслідком якої є поява горизонтального рефлюксу крові.Виявлені ураження вен нижніх кінцівок сприяють розвитку венозної гіпертензії та підтриманню трофічних розладів шкіри.