У пацієнтів ІІІ та ІV груп зміни траєкторій рухів суглобових голівок були ще більш вираженими, вони значно різнилися за довжиною під час відкривання рота та бокових рухів. Крім того, траєкторії переривалися та мали вигини. Під час відкривання рота діагностувалося значне їх відхилення у бік.
Реабілітація функціонального стану зубощелепного апарату при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів. Під час клінічного та лабораторного обстеження пацієнтів з ОНД зубних рядів було встановлено, що одностороння втрата бічних зубів спричинювала появу патологічних змін в усіх компонентах зубощелепного апарату. Досвід лікування таких пацієнтів показав, що без попереднього усунення подібних порушень ефективність протезування і адаптація до протезу погіршувалася. Тому, першим етапом лікування планувалася передпротезійна реабілітація зубощелепного апарату.
Її метою було усунення зубощелепних деформацій, створення максимальної кількості функціональних оклюзійних контактів, усунення супраконтактів, адаптація зубощелепного апарату до підвищеної висоти прикусу та нового положення нижньої щелепи.
Для цього проводили санацію порожнини рота, пришліфування ділянок оклюзійної поверхні зубів, протезування тимчасовими конструкціями незнімних та знімних протезів, зняття конструкцій, які не відповідали вимогам, виготовлення оклюзійних кап (шин), видалення зубів, які не підлягали оклюзійній (ортопедичній) корекції. Вибір методу відновлення рельєфу оклюзійної поверхні зубного ряду проводили після аналізу діагностичних моделей в артикуляторі.
Динаміку відновлення функціонального стану зубощелепного апарату після застосування заходів передпротезійної реабілітації контролювали за допомогою електроміографії ЖМ. Вже на початкових етапах реабілітації як у ЖМ на стороні дефекту, так і на протилежній стороні відбувалося збільшення амплітуди біопотенціалів та довжини періоду активності (Та). Термін проведення передпротезійної реабілітації був обумовлений ступенем клінічних та функціональних порушень.
Лікування пацієнтів з односторонніми необмеженими дефектами зубних рядів. Вибір методу лікування пацієнтів з ОНД, перш за все, залежав від ступеня виявлених порушень в зубощелепному апараті. Враховуючи те, що під час обстеження пацієнтів з втратою другого моляру не було виявлено значних клінічних та функціональних змін, ми вважали, що наявність такого дефекту зубного ряду не є абсолютним показанням до ортопедичного лікування. Заміщення його необхідне лише у випадку зміни положення зуба-антагоніста у вигляді зубо-альвеолярного висування в бік дефекту зубного ряду та формування в цій ділянці ексцентричного супраконтакту. При цьому доцільно проводити ортопедичне лікування незнімними конструкціями на імплантантах.
Інший підхід був застосований нами при лікуванні пацієнтів ІІ групи (відсутня група молярів). Враховуючи виявлені клінічні та функціональні порушення, такі пацієнти потребували ортопедичного лікування в якомога ранні строки. Найбільш функціонально доцільним методом ортопедичного лікування пацієнтів ІІ групи була зубна імплантація з наступним протезуванням незнімними конструкціями, оскільки за даними електроміографічного обстеження ЖМ пацієнтів через 3, 6 та 9 місяців після протезування діагностувалася найбільш позитивна динаміка відновлення функціонального стану ЖМ. Іншими методами ортопедичного лікування було застосування бюгельних протезів, або вдосконаленого нами малого сідловидного протезу з індивідуально змодельованою оклюзійною поверхнею (рис.2).
Однак, використання малих сідловидних протезів вимагало дотримання певних показань: відсутність лише групи молярів, обов’язкове використання двох опорних зубів, які досить стійкі та мають достатню за висотою коронкову частину, наявність стабільно фіксованої висоти прикусу та відсутність парафункціональних ознак, атрофії альвеолярного паростку І, ІІІ та IV типу за Ельбрехтом. Крім того, в перший рік користування протезом, за нашими спостереженнями, необхідно проводити перебазування кожні три місяці, на другий рік – кожні півроку. Після застосування таких конструкцій діагностувалася позитивна динаміка відновлення функціонального стану ЖМ (рис. 3).
Подібні функціональні зміни реєструвалися і при протезуванні пацієнтів ІІ групи бюгельними протезами.
Інший підхід був застосований нами у пацієнтів ІІІ та IV груп. Переважній більшості цих пацієнтів перед протезуванням були виготовлені оклюзійні шини для адаптації зубощелепного апарату до підвищеної висоти прикусу. Крім того, лікування таких пацієнтів проводилося з повною реорганізацією усіх міжзубних контактів за рахунок залучення в протезне ложе усіх зубів, що збереглися.
Найбільш доцільними конструкціями зубних протезів для цього, за нашими спостереженнями, були незнімні протези на імплантантах. Таке протезування давало найбільш швидкі темпи відновлення функціонального стану зубощелепного апарату. У випадку неможливості проведення імплантації для протезування використовували бюгельні протези або протези з металевим базисом.
За даними електроміографії, яка проводилася через 3, 6 та 9 місяців після протезування, було встановлено позитивну динаміку відновлення функціонального стану ЖМ: зростала довжина періоду Та, значення коефіцієнту К наближувалося до 1, зростала А біопотенціалів (рис. 4, табл. 3). Крім того, жувальна ефективність збільшувалася до 6 місяця майже вдвічі.
Таблиця 3
Електроміографічні показники функціонального стану жувальних м’язів пацієнтів з одностороннім необмеженим дефектом зубного ряду ІІІ групи до та через 3, 6 та 9 місяців після протезування бюгельними протезами (n=7)
| М’яз | Показни-ки | До протезування | Через 3 місяці після протезування | Через 6 місяців після протезування | Через 9 місяців після протезування | ||||
| Сторонадефекту | Протилеж-на | Сторонадефекту | Протилеж-на | Сторонадефекту | Протилеж-на | Сторона дефекту | Протилеж-на | ||
| Жувальний | Та (мс) | 245,6±12,2 | 310,4±26,5 | 266,5±31,6 | 310,3±36,5 | 291,3±13,4* | 300,7±25,5 | 275,4±12,7 | 315,8±17,1 |
| Тс(мс) | 336,5±62,3 | 370,7±12,7 | 330,1±29,6 | 420,5±17,5 | 315,1±27,1 | 405,1±36,1 | 297,5±45,1 | 417,6±17,5* | |
| А (мВ) | 0,18±0,01 | 0,25±0,02 | 0,23±0,02* | 0,33±0,04* | 0,29±0,02* | 0,39±0,01* | 0,27±0,02 | 0,47±0,04 | |
| K | 0,73±0,02 | 0,84±0,04 | 0,81±0,04 | 0,74±0,02 | 0,92±0,06 | 0,74±0,03 | 0,93±0,06 | 0,76±0,04 | |
| Скроневий | Та (мс) | 266,3±29,3 | 399,2±35,5 | 371,3±22,8* | 415,5±57,2 | 365,2±32,2* | 423,3±37,7 | 349,2±30,6* | 377,4±53,4 |
| Тс (мс) | 379,4±13,6 | 451,6±10,3 | 413,7±16,8 | 489,9±23,6 | 431,1±18,5 | 517,9±25,9* | 425,2±27,9 | 471,7±12,4 | |
| А (мВ) | 0,16±0,01 | 0,21±0,02 | 0,19±0,03 | 0,27±0,01 | 0,23±0,03* | 0,31±0,01* | 0,25±0,02* | 0,35±0,02* | |
| K | 0,70±0,05 | 0,88±0,07 | 0,90±0,06 | 0,85±0,05 | 0,85±0,05 | 0,82±0,04 | 0,82±0,04 | 0,80±0,04 | |
Примітка. Та – період біоелектричної активності, Тс – період біоелектричного спокою, А – амплітуда біопотенціалів, К – коефіцієнт, n – кількість спостережень. Числа в таблиці означають усереднені результати досліджень 7 (n) пацієнтів. * – р < 0,05 у порівнянні з «До протезування».
Таким чином, в результаті комплексного дослідження зубощелепного апарату пацієнтів з ОНД було встановлено залежність ступеня клінічних та функціональних порушень від кількості та терміну втрати зубів, доведено необхідність проведення передпротезійної реабілітації зубощелепного апарату, обгрунтовано раціональне ортопедичне лікування та з’ясовано відновлення функціонального стану після протезування різними конструкціями зубних протезів.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і вирішено актуальну наукову задачу – комплексним дослідженням встановлено клінічні та функціональні зміни зубощелепного апарату при односторонніх необмежених дефектах зубних рядів, розроблено рекомендації щодо передпротезійної реабілітації, обгрунтовані показання до заміщення односторонніх необмежених дефектів зубних рядів малим сідловидним протезом, з’ясовано ступінь відновлення функціонального стану зубощелепного апарату в залежності від використаної для лікування конструкції протезу, що має важливе теоретичне та практичне значення.
1. Встановлено, що одностороння втрата жувальних зубів спричинює клінічні та функціональні порушення в усіх компонентах зубощелепного апарату, вираженість яких не залежить суттєво від належності дефекту до верхньої або нижньої щелепи. При односторонніх необмежених дефектах зменшується жувальна ефективність на 7,4 – 78,8 %, виникають зубоальвеолярні деформації (69,2 %), підвищене стирання зубів верхньої та нижньої щелеп (86,3 %), збільшується кількість площинних міжзубних контактів і з’являються центричні та ексцентричні супраконтакти (79,4 %), відхиляються від норми електроміографічні показники жувальних м’язів (92,5 %) та змінюється взаєморозташування суглобових елементів скронево-нижньощелепних суглобів (36,2 %).
2. Встановлено, що функціональні порушення залежать від змін оклюзійної поверхні зубів, кількості відсутніх бічних зубів та зростають зі збільшенням терміну їх втрати. При відсутності двох і більше молярів впродовж 1,5 років діагностувалося збільшення площі та глибини фасеток стирання на оклюзійній поверхні зубів на стороні, протилежній дефекту зубного ряду, що пов’язано з формуванням там звичного центру жування. Найбільш виражене стирання, як наслідок функціонального перевантаження, відмічалося на оклюзійній поверхні зубів, які обмежують дефект зубного ряду, що підтверджувалося наявністю на них також клиноподібних дефектів (18,2 %) та емалевих тріщин (54,6 %). Оклюзійні взаємовідносини при втраті трьох і більше жувальних зубів (28,7 %) при латеротрузійному русі на робочій стороні характеризувалися заміною «іклового захисту» на «групову направляючу функцію». При цьому у обстежених в контакті знаходилися ікла, бокові та центральні різці, які в наслідок цього значно стиралися.