Середні значення індексів активності і хронізації у хворих з різними морфологічними класами ВГН показані в таблиці 1.
Таблиця 1
Індекси активності і хронізації у у хворих з різними морфологічними класами ВГН
| Морфологічний клас(кількість хворих- n) | Середні значення (в балах) | |
| Індексактивності | Індексхронізації | |
| II (17) | 6,11± 2,70 | 1,27 ± 1,35 |
| III (29) | 24,38 ± 8,05* | 4,54 ± 2,75 * |
| IV (61) | 26,24 ± 6,44 * | 5,30 ± 2,05 * |
| V (19) | 16,29 ± 4,46 * | 9,05 ± 2,31 * |
Примітка. * - відмінності порівняно з II морфологічним класом вірогідні (р< 0,05).
Як видно з таблиці 1, у осіб з II морфологічним класом середні рівні індексів активності були значно нижчими у порівнянні з іншими класами; індивідуальні рівні були мінімальними у 88,2% та помірними – у 11,8 % хворих; «хронічні» зміни у 29,4 % хворих були взагалі відсутні, у 70,5 % - були мінімальними. У хворих з V морфологічним класом середні рівні індексів активності були суттєво нижчими, а індекси хронізації – вищими у порівнянні з аналогічними при III і IV морфологічному класах, незважаючи на широку варіабельність індивідуальних значень.
Клініко-лабораторна характеристика хворих з різними морфологічними класами ВГН показана в таблиці 2.
Виходячи з таблиці 2, рівні протеїнурії і циліндрурії у хворих II морфологічного класу були нижчими (р < 0,05) за такі у хворих III, IV і V класами. Середні рівні гематурії у пацієнтів II і V класами, які мало відрізнялися між собою, виявилися нижче, ніж у пацієнтів III і IV класів
(р < 0,05).
В групі пацієнтів з II морфологічним класом ВГН середні рівні систолічного і діастолічного артеріального тиску, а також креатиніну сироватки крові були значно нижчими, а значення швидкості клубочкової фільтрації – вищим за такі у хворих III, IV і V морфологічними класами (для всіх випадків відмінності статистично значущі, р < 0,05), тоді як останні не розрізнялися між собою (для всіх випадків р > 0,05).
Нами був проведений кореляційний аналіз для виявлення зв’язку між обговорюваними клінічними параметрами і морфологічними ознаками із застосуванням метода розрахунку рангової кореляції Спірмена - r.
Встановлено прямий кореляційний зв’язок ступеня протеїнурії зі ступенем та розповсюдженістю гломерулярної клітинної проліферації, наявністю фібриноїдного некрозу в гломерулярних капілярах, потовщенням периферичних капілярних петель, а також з розповсюдженістю і ступенем дистрофічних змін епітелію канальців, некрозом клітин епітелію канальців, «пінистих» клітин в клітинних інфільтратах в стромі і в стінці судин (коливання значень r від 0,214 до 0,452; р < 0,05).
Виявлено прямий кореляційний зв’язок ступеня гематурії зі ступенем гломерулярної клітинної проліферації, наявністю фібриноїдного некрозу капілярних петель, каріорексисом, збільшенням мезангіального матриксу, потовщенням периферичних капілярних петель (значення r від 0,223 до 0,322; р < 0,05).
Відмічено прямий кореляційний зв’язок між підвищенням артеріального тиску, рівнів креатиніну сироватки крові та зниженням швидкості клубочкової фільтрації з наявністю «хронічних змін» – гломерулосклерозу, фіброзних напівмісяців, збільшенням мезангіального матриксу, наявністю «дротяних петель», а також з розповсюдженістю і ступенем атрофії епітелію канальців, клітинної інфільтрації строми, її фіброзом і склерозом судин (коливання r від 0,194 до 0,338; р < 0,05).
Як і в нашому дослідженні, G.S. Hilletal. (2002) показали наявність позитивного кореляційного зв’язку рівнів протеїнурії зі ступенем дистрофічних і некротичних змін в тубулярному епітелії, наявністю макрофагів в просвіті канальців, інтерстиціальним запаленням і фіброзом у хворих з ВГН.
Таблиця 2
Клініко-лабораторна характеристика хворих з різними
морфологічними класами ВГН(M ± стандартне відхилення – SD)
| Показники | Морфологічні класи ВГН | |||
| II | III | IV | V | |
| Всього хворих (n) | 17 | 29 | 61 | 19 |
| Протеїнурія, г/добу | 0,2 ± 0,2 | 2,8 ± 1,1 * | 3,1 ± 1,9 * | 4,1±1,7 * |
| Гематурія, х106/л | 5,2 ± 3,4 | 68,2±16,9 * | 31,9±20,1 * | 6,1±2,8 |
| Циліндрурія, в полі зору | 1,9± 1,7 | 5,1±3,8 * | 5,9 ± 3,3 * | 6,3 ± 1,9 * |
| Систолічний АТ, мм рт.ст. | 100,2 ± 21,4 | 139,7± 34,2 * | 151,7±44,6 * | 148,2±39,5 * |
| Діастолічний АТ, мм рт.ст. | 71,3± 6,2 | 98,7 ± 14,9 * | 102 ±27,1 * | 143,8 ± 53,2 * |
| Креатинін крові, ммоль/л | 0,072 ± 0,02 | 0,17 ± 0,09 * | 0,21 ± 0,10 * | 0,22 ± 0,14 * |
| ШКФ, мл/хв. | 99,5 ± 12,2 | 61,9 ± 20,6 * | 59,4 ± 15,4 * | 56,3 ± 29,5 * |
Примітки:
1. * - відмінності порівняно з II морфологічним класом вірогідні (р< 0,05);
2. АТ – артеріальний тиск;
3. ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації.
Загальна виживаємість хворих з ВГН протягом 5 років спостереження склала 82,5 %, 10-річна – 65,8 %. Отримані показники виявилися нижчими, ніж у дослідженнях G. Contrerasetal. (2004), T.M.Chanetal. (2005).
Хворим з II морфологічним класом ВГН (17 випадків) індукційна терапія не призначалася, пацієнтам пропонувалася імунодепресивна терапія згідно клініко-лабораторної характеристики СЧВ. Протягом терміну спостереження (строки спостереження складали від 2 до 17 років ів середньому становили 21,4 ± 14,2 місяців) в цій групі пацієнтів в жодному випадку не було зареєстровано загострень ВГН, а також не було констатовано «ниркової смерті», що дозволило вважати прогноз у хворих вказаного морфологічного класу сприятливим.
Характеристика перебігу ВГН III, IV і V морфологічних класів представлена в таблиці 3.
Таблиця 3
Перебіг ВГН у хворих III, IV і V морфологічними класами
на тлі індукційної терапії
| Показники | Кількість хворих (n=82) | |
| абс. | % | |
| Варіант індукційної терапії:· Глюкокортикоїди· Азатіоприн· Циклофосфан | 212833 | 25,634,140,2 |
| Результати терапії:· Повна /часткова ремісія· Немає ефекту/погіршення | 3844 | 46,353,7 |
| Частота загострень ВГН *:· низька· висока | 2111 | 65,634,4 |
Примітка: * - % від кількості пацієнтів с наявністю загострень (32 спостереження)
Як демонструє наведена таблиця, монотерапія глюкокортикоїдами призначалася 21 хворому, азатіоприн – 28 і циклофосфан – 36 хворим. При цьому терміни початку індукційної терапії від перших клінічних проявів ВГН до 3 місяців були у 43 хворих, від 3 до 6 місяців – у 28 і більш 6 місяців – у 14.
Під впливом індукційної терапії у хворих III, IV і V класами повна і часткова ремісія були досягнуті в 24 і 14 випадках. У 10 осіб відмічено погіршення клініко-лабораторних показників (стабільне збільшення на 30 % і більше протеїнурії, і/або гематурії, і/або циліндрурії, і/або рівнів креатиніну сироватки крові, і/або зниження швидкості клубочкової фільтрації).
В результаті монотерапії глюкокортикоїдами повна ремісія була досягнута лише в 2 випадках, а часткова – в 4 (всього 6 випадків – 28,6 %). В той же час при застосуванні індукційної терапії циклофосфаном з помірними дозами глюкокортикоїдів повна клінічна ремісія була досягнута у 15 із 33 (45,4 %) хворих і часткова– у 9 (27,3 %) пацієнтів. Результати індукційної терапії азатіоприном суттєво поступалися таким при використанні циклофосфану: повна клінічна ремісія при цьому була досягнута тільки в 3 з 28 випадків (10,7 %), а часткова – в 5 (17,8 % спостережень), у 16 пацієнтів (57,1 %) позитивної динаміки клініко-морфологічної картини не відмічено, а у 4 (14,3 % ) осіб спостерігалося її погіршення.
У 32 хворих з 38, де була досягнута повна чи часткова ремісія, в наступному розвивалися загострення ВГН з різною частотою, які потребували активної імунодепресивної терапії.
В ході спостереження у 40,2 % осіб з різних причин мали місце самостійна відміна індукційної чи підтримуючої терапії або недотримання дозувань лікарських засобів і терміну їх призначення.
Протягом наступного спостереження, термін якого склав від 6 до 49 місяців, у 29,7 % хворих з досягнутою ремісією ВГН і у 75,0 % пацієнтів з відсутністю ефекту зберігалася висока (більше 40 балів) активність СЧВ і /або мав місце прогредієнтний перебіг ВГН з досягненням статуса «ниркової смерті» в термін від 9 до 36 міс.
За даними З.С. Аликберовой та співавт. (2002), K.E.Moss et al. (2002); M.El Nachmi et al. (2003), M.H.Houman et al. (2004), дитячий та молодий вік розглядаються як фактори ризику прогресування ВГН, а ВГН, що розвивається після 40 років, характеризується відносно сприятливим перебігом, однак в інших дослідженнях ця точка зору не отримали підтвердження (LauK.K., WyattR.J., 2005; ContrerasG. etal., 2006). Більшість авторів сьогодні також змушені констатувати, що жоден з серологічних параметрів, спектр яких надзвичайно широкий у хворих на СЧВ, не здатний реально свідчити про морфологічну форму ВГН і тяжкість ниркового ураження у конкретного хворого (Cortes-HernandesJ. etal., 2004; MoroniG. еtal., 2004). Так і в нашому дослідженні, за даними мультиваріантного логістичного регресійного аналізу, характер перебігу та вихід III, IV і V морфологічних класів ВГН не залежали від віку, статі, вихідної клініко-лабораторної характеристики СЧВ в цілому і ВГН зокрема.
За даними проведеного мультиваріантного логістичного регресійного аналізу, критериями несприятливого прогнозу при ВГН виявилися: персистируюча висока активність СЧВ (OR=1,68; CI 1,19-1,84), запізній початок індукційної терапії (OR=1,93; CI 1,32-2,17), відсутність ефекту чи погіршення при проведенні індукційної імунодепресивної терапії (OR=2,11; CI 1,51-2,86), застосування в фазу індукції монотерапії глюкокортикоїдами або азатіоприном в поєднанні з помірними дозами глюкокортикоїдів (OR=2,07; CI 1,83-2,39), часті загострення ВГН (OR=1,88; CI 1,40-2,51), рівні індексу хронізації більше 8 балів (OR=1,83; CI 1,49-2,28), а також низька дотриманість хворими умов лікування (OR=1,63; CI 1,25-1,97).