БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Клиника желчнокаменной болезни»
МИНСК, 2008
Принято различать неосложненное и осложненное течение желчнокаменной болезни. Большинство авторов относят к неосложненному течению ситуации, при которых отсутствуют явные признаки инфекционного процесса в желчных путях и затруднения оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку, а к осложненному - калькулезный холецистит (острый и хронический), вызывающий клинические проявления холедохолитиаза, холангита, холангиогенных абсцессов печени и сепсиса, а также стриктуры общего желчного протока, наружные и внутренние желчные свищи, обтурационную желтуху и другие. Разумеется, все перечисленные осложнения могут комбинироваться в тех или иных сочетаниях.
У очень большого числа носителей желчных камней (по данным некоторых авторов у половины и даже более) неосложненная форма ЖКБ может на протяжении многих лет или даже всей жизни протекать бессимптомно (латентно).
Об этом свидетельствует неожиданное обнаружение камней в желчном пузыре во время лапаротомий, предпринимаемых по поводу патологии других органов брюшной полости, при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, производимых по другому поводу или на аутопсиях у лиц, умерших от других заболеваний и никогда не предъявлявших жалоб на болезни желчевыводящей системы. По данным специальных исследований, жалобы возникают у больных, в среднем спустя 5-11 лет после начала камнеобразования, что связывают с постепенным увеличением размеров конкрементов, их попаданием из пузыря в общий желчный проток, нарушением проходимости желчных путей и развитием инфекционного процесса. По-видимому, многие пожилые больные ЖКБ не доживают до клинических ее проявлений и умирают от другой патологии.
При клинически выраженных формах неосложненной ЖКБ жалобы больных можно объяснить, главным образом, периодически возникающей желчной гипертензией при прохождении конкрементов через узкие места желчевыводящей системы (пузырной проток, терминальный отдел холедоха) и спастическими сокращениями гладкой мускулатуры пузыря и желчных протоков, направленными на преодоление препятствия оттоку желчи. По-видимому, эти явления могут рефлекторно воздействовать не только на другие отделы пищеварительного тракта, но также и на коронарные сосуды (см. ниже).
Больные с так называемой диспептической формой ЖКБ отмечают чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу и неустойчивый стул. Неприятные ощущения чаще бывают периодическими, реже постоянными и в большей степени выражены после еды, в особенности состоящей из жирной, острой и жареной пищи. Непостоянно определяется умеренная болезненность при пальпации в области правого подреберья.
Нередко в клинической картине неосложненной ЖКБ преобладают приступы (синдром) так называемой желчной или печеночной колики, состоящие в периодически появляющейся острой достаточно интенсивной боли в области правого подреберья, иррадиирующий по направлению кверху: в область правой лопатки, реже в правую половину шеи, иногда в область сердца. Боль возникает, как правило, внезапно после нарушений диеты (прием обильной жирной и/или жареной пищи), но нередко и по ночам, во время сна. Болевой приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и закончиться самопроизвольно или же после применения спазмолитических средств. Во время приступа может отмечаться провоцируемая болезненность в правом подреберье, симптом Мюсси (болезненность при надавливании указательным пальцем между грудинной и ключичной ножками правой кивательной мышцы). При этом данных за острый инфекционный процесс в пузыре и желчных путях, как правило, не выявляется: отсутствует повышение температуры тела, перитонеальные симптомы, острофазовые изменения крови. Впрочем, у части больных при возникновении стойкой непроходимости, например, пузырного протока обострение ЖКБ, начавшееся как печеночная колика, может трансформироваться в острый холецистит (см. ниже).
Наиболее частым осложнением, а у многих больных главным и единственным проявлением желчнокаменной болезни, заставляющим их обращаться за медицинской помощью, является холецистит, встречающийся в острой и хронической формах, четкую границу между которыми, как уже упоминалось, не всегда легко обозначить.
Острый холецистит, относящийся к категории острых хирургических заболеваний органов живота, начинается внезапно, часто с синдрома желчной (печеночной) колики, возникающего после уже упоминавшихся погрешностей в диете. Приблизительно в трети случаев болевой приступ возникает ночью во время сна. В отличие от печеночной колики при неосложненной ЖКБ болевой приступ при остром холецистите сопровождается с самого начала или уже через несколько часов после возникновения признаками острого инфекционного процесса в пораженном органе. Так, у больного повышается температура тела, обычно до субфебрильных или невысоких фебрильных цифр, отмечается усиление боли в правом подреберье на глубине вдоха, ведущее к уменьшению глубины и учащению дыхания, нередко возникают рефлекторная рвота, тахикардия и другие проявления интоксикации.
При осмотре больного в тяжелых случаях обращает на себя внимание сухой и обложенный белым налетом язык, субиктеричность склер, связанная с упоминавшимся выше реактивным гепатитом. При пальпации живота отмечается обычно резкая провоцируемая болезненность в области правого подреберья и во многих случаях пальпируется напряженный, увеличенный в размерах, болезненный желчный пузырь (точнее, его дно или верхушка). Иногда пальпация желчного пузыря затруднена напряжением мышц брюшной стенки в области правого подреберья, связанным с локальным реактивным перитонитом в окружности воспаленного пузыря. В большинстве случаев удается определить и другие признаки раздражения брюшины: болезненность при легком поколачивании пальцами в области правого подреберья (симптом Менделя), при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера), локальный симптом Щеткина-Блюмберга. Весьма характерен для острого холецистита также и симптом Мэрфи, заключающийся в том, что после глубокого выдоха врач, находящийся слева от больного, нажимает отведенным большим пальцем левой руки на брюшную стенку под реберной дугой. При последующем вдохе больной ощущает резкую болезненность из-за того, что край печени вместе с воспаленным желчным пузырем опускается вследствие инспираторного сокращения диафрагмы, выходит из-под реберной дуги и «натыкается» на палец, вдавливающий брюшную стенку.
При исследовании крови больных острым холециститом обычно выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда при тяжелых гангренозных формах острого холецистита, в особенности у стариков, число лейкоцитов может быть нормальным или даже сниженным при сдвиге лейкоцитарной формулы до юных и миелоцитарных форм. В сыворотке крови нередко отмечается умеренное повышение уровня билирубина (преимущественно непрямого), связанное с реактивным гепатитом.
При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы (острый холецистопанкреатит) к проявлениям острого холецистита присоединяются признаки поражения железы: сильные опоясывающие боли в верхней части живота, локальный метеоризм за счет вздутия, главным образом, поперечноободочной кишки, брыжейка которой интимно связана с нарапапкреатической клетчаткой, рвота, более выраженная, чем при изолированном остром холецистите, повышение уровня панкреатических ферментов в сыворотке крови и в моче.
В случае, когда при деструктивном холецистите происходит перфорация стенки желчного пузыря в отграниченную свежими фибринозными наложениями полость, развивается осумкованный перитонит (подпеченочный или перивезикальный абсцесс). Обычно при этом появляется высокая лихорадка, зачастую приобретающая гектический характер, а в области правого подреберья формируется плотный, болезненный, отчетливо пальпируемый инфильтрат. При распространении инфекции на правое поддиафрагмалыюе пространство возникает поддиафрагмальный абсцесс, для которого, помимо лихорадки и явлений гнойной интоксикации, характерны боли в нижней части правой половины груди, мешающие сделать глубокий вдох, высокое стояние правого купола диафрагмы и реактивный выпот в правой плевральной полости.
Если же происходит перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость - наблюдается картина разлитого гнойного перитонита, в большинстве случаев текущего несколько более торпидно, чем при перфорации желудка, кишечника или червеобразного отростка.
Течение острого холецистита в случаях, когда больной на высоте его развития не подвергается неотложному оперативному вмешательству, может быть относительно благоприятным. Под воздействием консервативного лечения острое инфекционное воспаление стихает, и симптомы исчезают на протяжении одной или двух недель. Однако полное излечение от острого калькулезного холецистита, нередко являющегося первым проявлением ЖКБ, обычно не наблюдается, поскольку камни в желчном пузыре, как правило, остаются и, более того, после перенесенного острого процесса в стенках пузыря, в области его шейки и пузырного протока возникают рубцовые изменения, способствующие сморщиванию пузыря, стенозированию протока, фиксации имеющихся конкрементов и вторичному камнеобразованию. Все это является патологическим субстратом уже хронического инфекционного процесса в пузыре, то есть хронического холецистита.
В случае неэффективности или недостаточности консервативного лечения острого холецистита и неблагоприятном его течении может наступить перфорация омертвевшей стенки пузыря с развитием осумкованного или разлитого перитонита, который может закончиться неблагоприятно. Впрочем, по мнению многих авторитетных специалистов, опасность такого исхода при остром холецистите нередко преувеличивается и в этом отношении острый холецистит значительно менее опасен, чем острый аппендицит.