Пензенский Государственный Университет
Пензенский Государственный Медицинский Институт
Кафедра Акушерства и Гинекологии
Зав кафедрой: проф., к. м. н. -------------
Преподаватель: доц. ----------------
История болезни
-------------------
Диагноз направившего учреждения: сальпингоофорит, киста правого яичника.
Предварительный диагноз: Киста правого яичника.
Клинический диагноз: Киста правого яичника.
Заключительный диагноз: Киста правого яичника.
Куратор: студент гр-------------------
Время курации: с 22 по 25 сентября 2004 года
Пенза 2004
Паспортная часть
· Ф.И.О.: ----------------
· Возраст: 30 лет (--------------)
· Место жительства: Пензенская область, --------------------
· Национальность: Русская
· Место работы: Магазин.
· Должность: Продавец.
· Дата поступления в отделение гинекологии областной больницы им. Н.Н. Бурденко: 14. 09. 2004.
Жалобы
На момент начала курации: 1) на тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, постоянного характера. Не уменьшающиеся после приёма анальгетиков. Боли усиливаются при выполнении физической нагрузки.
История развития заболевания
Считает себя больной с конца мая 2004 года, когда впервые появились жалобы на боли тянущего и ноющего характера в правой подвздошной области. С 11. 06. – 24. 06. лечилась в районном стационаре с диагнозом: «хронический сальпингоофорит, киста правого яичника» (метрагил, диклофенак, хлористый кальций, цефазолин). Лечение успеха не принесло. Направлена на консультацию в поликлинику областной больницы им. Н. Н. Бурденко 28. 06. 2004. Пациентке предложена госпитализация, от которой она отказалась. В конце августа боли усилились, в связи с чем, пациентка обратилась повторно в поликлинику областной больницы. 14 сентября больная госпитализирована в 18 отделение гинекологии с диагнозом «киста правого яичника
Анамнез жизни
Родилась в семье интеллигенции, вторым ребёнком (кроме неё еще брат). Беременность протекала нормально, родилась в срок 36 – 38 недель, здоровой девочкой. Заболевания и вредные привычки матери во время беременности отрицает. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает вирусный гепатит «А», паротит, частые ангины и простуды. Работает продавцом в течение последних 7 лет. Туберкулёз, ВИЧ, заболевания передающиеся половым путём в анамнезе отрицает. Травм и операций не было.
Месячные с 14 лет: безболезненные. Установились с 15 лет, по 6 дней, через 28 дней. В анамнезе 2 беременности, (1999 год, 2004 год). Роды в марте 2004 года путём кесарева сечения. Последние месячные 26 августа, без выскабливаний.
Пациентка бросила курить 2 недели назад. До этого курила 0, 5 пачек в день, алкоголь употребляет в умеренных количествах, муж не курит, вредных привычек не имеет. Отец здоров, у матери холецистэктомия в возрасте 46 лет. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей.
Настоящее состояние
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Конституциональный тип телосложения – нормостенический (над - и подключичные пространства умеренно выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков 1 – 1,5 см, ребра расположены косонисходяще, подгрудинный угол равен 1000, лопатки прилегают к грудной клетке, толщина ПЖК в области спины 1,5 – 2 см., отношение поперечного размера грудной клетки к передне–заднему 2:1.
Рост – 165 см., вес – 82 кг. ИМТ = 30, 12. Температура тела – 36,80.
Видимый кожный покров розового оттенка, высыпаний, кровоподтёков, петехий, при осмотре не выявлено. Отмечается наличее безболезненных, мягких при пальпации рубцов в правой подвздошной области (операция по поводу острого аппендицита), в области шеи (зоб). Тургор кожи сохранён. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Характер волосяного покрова типично женский. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно с преимущественной локализацией на талии и бёдрах. На нижних конечностях отмечаются варикозно расширенные вены.
Подмышечные и паховые лимфатические узлы при пальпации безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, 1,5 – 2 см. в диаметре. Нижнечелюстные, околозатылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, локтевые и коленные лимфатические узлы не пальпируются.
Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.
Конфигурация суставов обычна, дефигурации и деформации при осмотре не выявлено. Отёка, гипертермии околосуставных тканей нет. Объём активных и пассивных движений во всех суставах сохранён в полном объёме.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки нормостеническая - (над - и подключичные пространства умеренно выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков 1 – 1,5 см, ребра расположены косонисходяще, подгрудинный угол равен 1000, лопатки прилегают к грудной клетке, толщина ПЖК в области спины 1,5 – 2 см., отношение поперечного размера грудной клетки к передне – заднему 2:1.
Окружность грудной клетки – 85 см., на вдохе – 89 см., на выдохе – 80 см.
Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. ЧДД – 18 в 1 минуту, дыхание ритмичное.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.
При перкуссии симметричных отделов грудной клетки звук ясный лёгочный, одинаковый.
| Верхняя граница лёгких | Справа | Слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 4 см выше серединыключицы | 4 см выше серединыключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне ост от-ка CVIII | На уровне ост от-ка CVIII |
| Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница лёгких | ||
| По окологрудинной линии | 6 межреберье | Не определяется |
| По срединной ключичной линии | 6 ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| По лопаточной линии | 10 ребро | 10 рекбро |
| По околопозвоночной линии | Ост. отр-к ThXI | Ост. отр-к ThXI |
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких
По задней подмышечной линии = 8 см.
Дыхание над симметричными участками грудной клетки в месте проекции лёгких везикулярное, одинаковое.
Хрипы, крепитации, шум трения плевры и другие побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения
Кожный покров бледен, видимой пульсации сосудов шеи, пульсации в межреберьях, эпигастральной пульсации не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован (V межреберья на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии), усилен, ограничен. Сердечные толчок не пальпируется.
Дрожания в области сердца не выявлено.
| Границы относительной тупости сердца | Межреберье | Отношение к топографической линии |
| Правая | 5 межреберье | На 1 см. вправо от правого края грудины |
| Левая | 4 межреберье | На 1 см. вправо от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | 3 ребро | На середине расстояния между парастернальной и левой среднеключичной линией |
Поперечник относительной тупости сердца – 14 см.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Конфигурация сердца нормальная.
| Границы абсолютной тупости сердца | Межреберье | Отношение к топографической линии |
| Правая | 5 межреберье | По правому краю грудины |
| Левая | 4 межреберье | 3 см. вправо от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | 3 межреберье | То же, что и при определении относительной границы |
Сердечные тоны ритмичные. ЧСС – 72 удара в минуту. Дополнительные тоны, сердечные шумы и шумы трения перикарда при аускультации не выявлены.
При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота – 72 в минуту, умеренного наполнения, напряжении, обычной скорости.
При измерении артериальное давление на обеих руках по методу Короткова одинаково 110 – 70 мм. рт. ст.
Патологии вен при исследовании не выявлено
Система органов пищеварения
Слизистая полости рта розовая влажная, на языке имеется белесоватый налёт. Живот округлый, симметричный, принимает участие в акте дыхания.
Перкуторно над всей поверхностью живота определяется характерный тимпанический звук. При перкуссии печени по Курлову, верхний край печени определяется по нижнему краю правого лёгкого – на уровне VI ребра. Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии на уровне рёберной дуги, по предней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой рёберной дуге – на уровне левой парастернальной линии. Размеры печени: по правой средне-ключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой рёберной дуге – 7 см. Симптом Ортнера отрицателен. Перкуссия селезёнки: длинник её при перкуссии по X ребру – 8 см, поперечник – 6 см.
При поверхностной пальпации живот безболезнен, напряжения мышц брюшной стенки не выявлено, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.