Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь, очень высокая группа риска (стр. 1 из 3)

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

зав. кафедрой,

профессор А.В. Молчанов

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОЙ: ______________.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Гипертоническая болезнь IIIстадия 3 степени, очень высокая группа риска. ХСН IIБ IIф.к

КУРАТОР: ст. Шуабов М.Р., 475 гр.

СРОК КУРАЦИИ: 25.04.06. – 12.05.06.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Филипова Татьяна Васильевна

Барнаул 2006

Официальные данные

Ф.И.О. ______________.

Возраст: ______________.

Профессия: ______________.

Домашний адрес: Алтайский ______________.

Дата поступления в клинику: 29.09.06

Дата начала курации: 02.10.06

Диагноз при поступлении:

Клинический диагноз:

Жалобы

IОсновные жалобы:

На сжимающие боли за грудиной, средней интенсивности, без иррадиации, приступообразные, длящиеся 8 – 10 минут, возникающие при физической нагрузке (ходьба на 200 метров, подъем по лестнице до 2-го этажа), боли купируются приемом нитроглицерина через 5 минут.

На сердцебиение и перебои в работе сердца, приступообразные, длящиеся 10 минут, возникающие при физической нагрузке(подъем по лестнице до 2-го этажа), сопровождающиеся болью в области сердца.

На головные боли давящего характера, локализующиеся в затылочной области, периодические появляющиеся после эмоционального напряжения, сопровождаемые мельканием мушек перед глазами, звоном в ушах. Боли облегчаются в покое.

IIДополнительные жалобы:

На общую слабость, недомогание, быструю утомляемость умеренной степени выраженности, периодические, возникающие при физической нагрузке.

Anamnesismorbi

Считает себя больным с 1996 года, когда впервые почувствовал резкое недомогание, головокружение, возникшие после тяжелой физической нагрузки (подъем тяжестей). Боли купировались приемом нитроглицерина. В поликлинику не обращался. С 1996 по 1999 год состояние больного оставалось стабильным.

С лета 1999 года появились боли в сердце давящего характера, без иррадиации, интенсивные при повседневной нагрузке (прохождении 500 метров, подъем выше 3 этажа). Приступы сопровождались одышкой, головокружением, длились 10 – 15 минут, проходили в покое. 1 июля состояние больного резко ухудшилось, появились резкие боли за грудиной, сжимающего характера, которые не купировались 3 таблетками нитроглицерина. Боль исчезла самопроизвольно спустя несколько часов. За медицинской помощью не обращался.

10 июля 1999 года на очередном профосмотре при проведении ЭКГ был зафиксирован инфаркт миокарда. Немедленно был направлен в реанимацию госпиталя, где получил стационарное лечение (препараты принимал регулярно, названия вспомнить не может). 24 июля 1999 года проходил обследование в кардиологическом центре в г. Барнаул, с целью тщательного обследования и рациональной фармакотерапии (название препаратов вспомнить не может, принимал регулярно). Было рекомендовано регулярное наблюдение у кардиолога, стационарное лечение 1 раз в год.

В феврале 2002 года проходил плановое медикаментозное лечение в госпитале (препараты принимал регулярно, названия вспомнить не может).

В начале марта 2006 года состояние больного ухудшилось (появились давящие боли за грудиной, «чувство жжения», усиливающееся по ночам). Больной отмечал усиление боли при незначительных физических нагрузках (подъем на 2-ой этаж, ходьба на расстояние более 200 метров), сопровождающееся головокружением, одышкой, мельканием «мушек» перед глазами, шумом в ушах. В этот период максимально зафиксированное АД 160/100. Больной отмечал появление отеков на ногах, в основном в области стоп и голеней. После этого ухудшения больной был направлен на госпитализацию в Краевой Госпиталь Ветеранов Войн.

ANAMHESISVITAE

Общебиографические сведения:

Родился 27 апреля 1927 года в селе ______________._____________. В 1944 году вступил в ряды Красной Армии. С 1979 года проживает в г. Заринск, Алтайского края.

Социальный анамнез:

В семье был вторым ребёнком, жил с семьёй в частном доме. Материальные условия были удовлетворительные.

Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начал с 14 лет, работал в колхозе. В 1944 год призван в ряды Красной Армии. После прохождения службы начал работать экскаваторщиком в 1950 – 1990-х. С 1999 года, после получения 3-ей группы инвалидности, и по настоящее время не работает. Профессиональные вредности: пыль, шум, вибрация. Выходных дней и отпусков было мало.

Бытовой анамнез:

В настоящее время живёт в частном доме, с семьёй дочери. Питание регулярное, характер пищи смешанный, воду кипятит.

Перенесенные заболевания:

Больной отмечает частые простудные заболевания, болеет 2-3 раза в год.

В 1938 - корь

В 1943 – пневмония

В 2001 – инфаркт миокарда

В 2005 – гастрит

В 2005 – аденома

В 2005 - тромбофлебит

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Трансфузионный анамнез:

Переливание крови отрицает.

Аллергологический анамнез:

В детстве и в настоящее время аллергии на пищевые продукты, лекарства и химические вещества не отмечает.

ХРОНИЧЕСКИЕ ИНТОКСИКАЦИИ:

Курил приблизительно в течение 30 лет. В настоящее время не курит. Употребление алкоголя в умеренных количествах (1 раз в 3-4 месяца). Наркотики не употребляет.

Наследственность

I

1 2 3 4

II

1 2

III

1 2 3 4 5

IV 1 2

Условные обозначения:

£ - Мужчина

š - Женщина

£ - Пробанд

? – Состояние здоровья неизвестно

£

š -Брак

£ - Умер естественной смертью

С - Стенокардия

Г – Гипертония

Легенда

III₃ – пробанд, страдает ИБС: стенокардией, артериальной гипертензией.

I_1,2,3,4 – умерли были здоровы.

II₁ – мать пробанда, умерла, страдала ревматизмом.

II₂ – отец пробанда здоров.

III_{1, 2, 5} – братья пробанда, здоровы.

III_{4 –} жена пробанда, здорова.

IV_1,2 – дети здоровы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

В родословной наследственной отягощенности не выявлено.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Сознание ясное

Положение больного в постели активное

Телосложение пропорциональное

Конституция гиперстеническая

Походка тяжелая

Осанка прямая

Рост 170 Вес 79 кг

Температура тела нормальная

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА:

• Кожные покровы:

Цвет бледный, без пигментации

Эластичность кожи снижена

Истончение или уплотнение кожи не наблюдается, отсутствие керато дермии.

Влажность кожных покровов умеренная

Сыпи не выявлено

• Ногти:

Форма округлая

Ломкость и поперечная исчерченность не наблюдается

• Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки в подключичной области 2 см.

Место наибольшего отложения жира на животе

Отеки – пастозность голеней

Лимфатические узлы:

Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы справа и слева, размерами с горошину, округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, изъязвлений и свищей нет. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подкожные, паховые лимфоузлы не пальпируются.