Так как ангинозные боли появляются при ходьбе в обычном темпе на 500м и подъеме по лестнице на 3 этажа, можно утверждать что это II функциональный класс.
· Синдром артериальной гипертензии, т.к больного беспокоят головные боли давящего характера, локализующиеся в затылочной области, периодически появляющиеся после эмоционального перенапряжения, сопровождаемые мельканием «мушек» перед глазами. верхушечный толчок разлитой, смещен влево. Аускультативно ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. , следовательно, можно говорить что это артериальная гипертензия II степень.
· Синдром гипертрофического поражения миокарда, т.к больного беспокоят сжимающие боли за грудиной, сердцебиение. Смещение верхушечного толчка влево. Смещение левых границ относительной тупости сердца влево. Акцент II тона на аорте при аускультации.
· Синдром недостаточности кровообращения, т.к больного беспокоят сердцебиение и приступообразные боли, возникающие при физической нагрузке (ходьба на 500м, подъем по лестнице до 3 этажа). Верхушечный толчок разлитой, смещен влево. Увеличение границ относительной тупости сердца влево. Аускультативно ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте. При объективном исследовании выявлены признаки застоя в двух кругах кровообращения (отеки на ногах, одышка, влажные хрипы) – это IIБ -стадия.
3. Поскольку данные проявления возникают на фоне изменений сердечной деятельности(объективных данных – тахикардия, бледность кожных покровов, в анамнезе ИБС) то это сердечная недостаточность; т.к проявления беспокоят больного длительно (10 лет)- это ХСН.
4. Из анамнеза жизни факторами, способствующими развитию стенокардии и артериальной гипертензии, явились следующие:
· Возраст, (с возрастом во многих сосудах появляются атеросклеротические и дистрофические изменения)
· Пол (мужчины старше 55 лет по статистике наиболее подвержены развитию стенокардии и гипертонии)
· Проф. вредности (шум, пыль, вибрация)
5. Т.к у больного повышалось АД до 160/100 можно выявить артериальную гипертензию 2 степени . А т.к у больного ИБС, стенокардия, следовательно, очень высокая группа риска, II стадия т.к имеется ассоциированное заболевание ИБС: инфаркт миокарда и стенокардия.
Наличие у больного вредных привычек (курил в течение 30 лет), проф. вредности , которые играют основную роль в развитии атеросклероза. А он в свою очередь ведет к развитию функциональных и органических поражений коронарных сосудов, что приводит к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением, в результате чего возникает ИБС ( стенокардия, инфаркт миокарда, склероз коронарных сосудов), артериальная гипертензия.
На основании всего выше перечисленного можно предположить предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия II ф.к. ХСН IIБ II ф.к
Артериальная гипертензия II стадии, 2 степени, очень высокая группа риска.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
лабораторные методы
· общий анализ крови (цель - выявление факторов риска, оценка состояния органов мишеней, диагностика ассоциированных клинических состояний)
· общий анализ мочи (исследование органа мишени – почек. Может быть протеинурия)
· биохимический анализ крови ( определение уровня холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов- для диагностики атеросклероза)
· кал на я/г (выявление патологий связанных с гельминтами)
· анализ крови на сахар (исключение сахарного диабета)
инструментальные методы
· ЭКГ (выявить признаки гипертрофии и дилатации отделов сердца, исключение инфаркта миокарда, диагностика аритмий)
· Эхо-доплерография (определение гипертрофии левых отделов сердца, окклюзионных поражений сердца сосудов, оценка клапанного аппарата сердца)
· Рентгенография органов грудной клетки (выявление гипертрофии левых отделов сердца, застойных явлений в легких, определение конфигурации сердца)
· Селективная коронарография (оценить состояние сенечных артерий сердца)
· Исследование сосудов глазного дна (оценить изменения микроциркуляторного русла - гипертензивную ангиоретинопатию)
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Эритроциты 4,52х1012/л
Лейкоциты 4,5х109/л
Нb150 г/л
СОЭ 18 мм/ч
| базофилы | эозинофилы | юные | п/я | с/я | лимфоциты | моноциты |
| - | 2 | - | 1 | 29 | 30 | 9 |
Показатели в норме
Общий анализ мочи
Цвет соломенно-желтый
Прозрачная
Относительная плотность 1,015 – 1,020
Реакция кислая
Белок отсутствует
Анализ крови на сахар 4,95 ммоль/л
Биохимический анализ крови
Холестерин 7,02 ммоль/л
Β- липопротеиды
Креатинин 78
К 4,1
Na 141
Показатели в пределах нормы
Анализ мочи по Ничепоренко
Лейкоциты 4620
Незначительное увеличение лейкоцитов
Кал на я/г
Не выявлено
Эхо-допплерография
Небольшое увеличение левого желудочка
Физиологическая аортальная регургитация
Атеросклероз аорты
Гипертрофия стенок левого желудочка
Ритм синусовый
RI > RII >RIII- ЭОС отклонена влево.
Заключение:
Небольшое увеличение левого желудочка, небольшое снижение сократимости левого желудочка, небольшая аортальная регургитация. Гипертрофия стенок левого желудочка, атеросклероз аорты. Признаки снижения систолической и диастолической функции левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки:
Заключение: лёгкие без инфильтрации и очагов поражения. Корни структурны, синусы свободны. Незначительное смещение тени средостения влево.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании инструментальных данных по ЭХО.К.Г выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, что подтверждает наличие артериальной гипертензии с поражением органов мишеней.
По данным ЭХО.К.Г выявлены признаки гипертрофии левого желудочка (утолщение задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки), что отражает поражение органов мишеней при гипертонической болезни.
Выявлены признаки систолической дисфункции левого желудочка (снижение фракции выброса) и диастолической дисфункции левого желудочка, что подтверждает наличие ХСН.
На основании данных 6 минутного теста (менее 500м) подтверждается синдром коронарной недостаточности.
На основании дополнительных методов исследования подтверждается диагноз ИБС, ХСН IIф.к Наличие у больного гипертонической болезни поражения органа мишени подтверждает II стадию гипертонической болезни.
У больного выявлено поражение органов мишеней и выделен фактор риска (возраст, пол) и признаки ХСН (отеки, одышка, хрипы), что подтверждает высокую группу риска.
Данные дополнительных методов исследования подтверждают предварительный диагноз.
Клинический диагноз: ИБС стенокардия напряжения II ф.к гипертоническая болезнь II стадии 2 степени, высокая группа риска. ХСН IIБ II ф.к.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. «Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней» (Минск, 1986г)
2. А. А. Гребенев « Пропедевтика внутренних болезней » (Москва 2002г)
3. Г.Г. Ефремушкин «ЭКГ в норме и патологии » (Барнаул 2003)
4. «Практические навыки по патофизиологии» (Барнаул 1999г)
5. Лекционный материал по пропедевтике внутренних болезней.
6. «Синдромы в кардиологии» Г. Г. Ефремушкин, Г.Б. Кондакова, А.В. Кузнецова (Барнаул 2004г)