Искусственная вентиляция легких. Показания к переводу больных с АС на ИВЛ должны быть очень строгими, так как она в этом состоянии часто вызывает осложнения и характеризуется высокой смертностью. В то же время ИВЛ, если ее проводят по строгим показаниям, является единственным методом, способным предотвратить дальнейшее прогрессирование гипоксии и гиперкапнии.
Показания к ИВЛ: 1) неуклонное прогрессирование АС, несмотря на интенсивную терапию; 2) нарастание раСО2 и гипоксемии, подтвержденное серией анализов; 3) прогрессирование симптомов со стороны ЦНС и кома; 4) нарастающее утомление и истощение.
Выздоровление. После купирования АС важно определить дальнейшую тактику лечения. Если лечение проводили только b-адренергическими препаратами, то, очевидно, не следует назначать другие лекарственные средства (например, гормоны). Внутривенное введение лекарственных веществ заменяют пероральным или ингаляционным, или тем и другим вместе. Так, если в лечении использовали изадрин или алупент, то их назначают в виде ингаляций или таблеток: изадрин в таблетках по 5 мг или алупент в таблетках по 20 мг через 6 ч в комбинации с ингаляциями сальбутамола или новодрина то же через 6 ч.
Если же лечение проводилось b-адренергическими средствами и эуфиллином, то рекомендуется ингаляция сальбутамола комбинировать с пероральным приемом препаратов, содержащих теофиллин (эуфиллин, антастман, теофедрин). Общий курс лечения продолжается не меньше 2–3 недель после выписки.
В случае использования всего арсенала лекарств (b-адренергические средства, эуфиллин и кортикостероиды) назначают кортикостероиды в таблетках по указанной выше схеме. Если больной и до приступа принимал кортикостероиды, дозу определяют индивидуально.
Важно обеспечить преемственность лечения на всех этапах: в реанимационном и терапевтическом отделениях, поликлинике и дома.
Алгоритм №3 по лечению астматичесокого статуса
(Даниляк И.Г., Гуляева Ф.Е.)
| I cтадия | ||
| Проводилась ли ранее ГКС-терапия? | ||
| Нет | Да | |
| ¯Теплые ингаляции физиологического раствора и обильное питье (до 2–3 л в сутки) | ¯ГКС (30 мг в/в и по 5 мг 4–6 раз в сутки) | |
| ¯ | ¯ | |
| +в/в 200 мл 2% бикарбоната натрия | Отсутствие эффекта илиНедостаточный эффект | |
| ¯ | ¯ | ¯ |
| Есть эффект | Нет эффекта | Кровопускание (200–300 мл) |
| ¯ | ¯ | + |
| Лечение, проводившеесядо статуса | См.лечениеIIcтадии АС | В/в капельно физиологический раствор и повторное введение бикарбоната натриядо нормы КЩР |
| +В/в введение 10 мл 2,4% эуфиллина | ||
| ¯ | ||
| Отсуствие эффекта или недостаточный эффект через 20–30 мин от начала лечения | ||
| ¯ | ||
| Продолжать вливание физиологического раствора+в/в 10 мл 10% иодида натрия | ||
| ¯ | ||
| Нет эффекта | ||
| ¯ | ||
| Введение преднизолона по 30 мг в/вчерез 3 часа | ||
| Нет эффекта | ||
| ¯ | ||
| См.лечениеIIcтадии АС | ||
П стадия
(лечение проводится в палате интенсивной терапии)
| Неэффективность леченияIстадии¯ | Больной поступает под наблюдениево П стадии¯ | ||
| Продолжение тех же мероприятий с увеличением дозы ГКС до 60–120 мг через каждые 60–90 мин | То же, что и при Iстадии, но сразу ввести 60–120 мг ГКС (до 1000 мг преднизолона в сут) | ||
| ¯Есть эффект | ¯Нет эффекта | ¯Есть эффект | ¯Нет эффекта |
| ¯ | ¯ | ||
| Если в ближайшие 0,5–1,5 ч не ликвидируется картина «немого» легкого, больной переводится в отделение реанимации (управляемое дыхание с активным разжижением и отсасыванием мокроты, перидуральная анестезия и др. | |||
| ¯ | ¯ | ||
| Есть эффект | Нет эффекта | ||
| ¯ | ¯ | ||
| Больной переводится в терапевтическое отделение, где постепенно, как и при Iстадии, снижают дозы ГКС до поддерживающей. | См. лечение Ш стадии АС | ||
III стадия
(лечение в отделении реанимации)
Лечение осуществляется в отделении реанимации терапевтом совместно с реаниматологом. Проводится определяемая реаниматологом интенсивная терапия больного, находящегося в гипоксической коме, при необходимости – реанимационные мероприятия.
Схема неотложной терапиибольных с анафилактическим вариантом астматического статуса
1. Немедленное в/в введение адреномиметических средств (адреналина, изопротеренола).
2. Введение антигистаминных препаратов (супрастина, димедрола, тавегила).
3. Холинолитики (атропин).
4. Эуфиллин.
5. ГКС в/в капельно 60–90 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона.
6. Ингаляционный наркоз фторотаном.
7. ИВЛ.
8. Прямой массаж легких ручным способом, в сочетании с ингаляцией гипероксической газовой смеси из наркозного аппарата.
9. Борьба с ацидозом путем в/в капельного вливания 4–5% р-ра бикарбоната натрия – 100 мл.
10. Борьба с отеком легких и головного мозга введением в/в эуфиллина и осмотических диуретиков.
11. Улучшение микроциркуляции, борьба с шоком с помощью в/в капельного введения реополиглюкина.
12. Возможно введение a-адреноблокаторов (например, фентоламина).
13. Элиминация аллергена путем прекращения контакта с экзогенным аллергеном или, если осложнение возникло после инъекции лекарства – наложением жгута выше места инъекции.
7. Задачи по диагностике и лечению различных вариантов астматического статуса.