Вывод
Среди заболеваний печени чаще всего встречаются воспалительные ее поражения — острые и хронические гепатиты, а также циррозы, гепатозы. Первичный рак печени встречается редко, но метастазы злокачественных опухолей из различных органов в печень представляют собой очень частое явление.
В печени обычно локализуется эхинококк; поражается она также при описторхозе и некоторых других паразитарных инвазиях.
Поражения желчевыделительной системы в практике терапевта и хирурга встречаются очень часто: это желчнокаменная болезнь, острый и хронический холециститы, холангиты, дискинезии желчных путей, первичный рак желчного пузыря.
Хронические диффузные поражения печени — хронические гепатиты и циррозы печени, а также холецистит (каменный и бескаменный) и холангит — имеют наибольшее клиническое значение среди заболеваний печени и желчевыводящих путей. Кроме того, следует иметь в виду (в том числе и при дифференциальной диагностике) достаточно реальную возможность очаговых поражений печени — абсцессов, эхинококкоза и особенно первичных опухолей печени (печеночно-клеточная карцинома) и метастазов опухолей в печень.
Известен ряд генетически обусловленных заболеваний, при которых развивается прогрессирующее поражение печени с постепенным развитием цирроза, среди которых особенно важны:
• гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона – Коновалова), обусловленная нарушением обмена меди;
• наследственный гемохроматоз — нарушение обмена железосодержащих пигментов с повышенным всасыванием в кишечнике железа и накоплением его в тканях и органах; отложение железа в печени может носить вторичный характер при некоторых анемиях, алкогольной болезни печени;
• поражение печени при дефиците а-антитрипсина. Выявление указанных заболеваний представляет большую практическую ценность, особенно при условии уточнения этиологии или патогенетических особенностей болезни. Это важно, например, для реального воздействия на причину болезни — использование противовирусных препаратов при хронических вирусных гепатитах, средств, выводящих из организма медь при болезни Вильсона—Коновалова, прекращение приёма ЛС, вызвавших развитие гепатита, и, конечно, прекращение приёма алкоголя, приводящего к тяжёлому поражению печени.
Для диагностики поражений печени и желчевыводящих путей применяют рентгенологические (контрастные, КТ), радионуклидные методы исследования; УЗИ, эндоскопию, дуоденальное зондирование, лапароскопию и биопсию.
Рентгенологические методы с контрастированием особенно информативны для выявления варикозного расширения вен пищевода — важного признака повышенного давления в системе портальной вены. Кроме того, применяют контрастное исследование желчевыводящих путей — холеграфию, когда контрам вводят внутрь, парентерально. Также проводят транспечёночную чрескожную холангиографию — рентгенологическое исследование жёлчных протоков, при котором в общий жёлчный проток или жёлчный пузырь вводят контрастное вещество посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени.
В дополнение к рентгеноконтрастной холеграфии (пероральной или внутривенной) применяют восходящее (ретроградное) введение контрастного вещества через устье общего жёлчного протока при эндоскопии (эндоскопически ретроградная холангиопанкреатография — ЭРХПГ), позволяющее установить место и причину жёлчной гипертензии, в частности сужение (стриктуру) желчных протоков («золотой стандарт» в диагностике первичного склерозирующего холангита).
УЗИ (как основной рутинный метод визуализации печени), радионуклидное исследование и КТ полезны прежде всего для выявления очаговых, а также и диффузных изменений печёночной паренхимы (цирроз и жировая дистрофия); при необходимости их можно дополнить ангиографией печени.
Среди этих методов наиболее важна ФЭГДС, позволяющая выявить изменения вен пищевода, слизистой оболочки желудка (характерно для синдрома портальной гипертензии), а также эрозивный эзофагит (часто наблюдают при алкогольном поражении печени), патологию двенадцатиперстной кишки.
До недавнего времени было очень распространено исследование жёлчных путей с помощью дуоденального зондирования — метода исследования путём введения зонда в двенадцатиперстную кишку с целью получения её содержимого в разные фазы отделения жёлчи. Это исследование полезно при диагностике заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки. В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопии и УЗИ данный метод применяют значительно реже.
Содержимое двенадцатиперстной кишки представляет собой смесь жёлчи, декрета поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с небольшим количеством желудочного сока. Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование позволяет получать жёлчь из общего жёлчного протока, жёлчного пузыря и внутрипечёночных жёлчных протоков с последующим биохимическим и микроскопическим исследованием.
В диагностике болезней печени и желчевыводящих путей особое значение имеют лапароскопия и биопсия печени (чаще применяют «слепую», но под контролем УЗИ, чрескожную биопсию печени). Показаниями к биопсии выступают следующие состояния.
• Гепатомегалия неутонченного генеза.
• Стойкое повышение активности АСТ, АЛТ, ГГТП.
• Выявление маркёров вирусов гепатита В, С, О в ткани печени.
• Лекарственные поражения печени.
• Алкогольные поражения печени.
• Болезни накопления.
• Инфекционные и системные заболевания.
• Обследование родственников больных с наследственными заболеваниями печени.
• Очаговые образования.
Литература
1. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник,—5-е изд., перераб. и доп.—М.; Медицина, 2001.—592 с.: ил.; (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов).
2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
3. Ивашкин К. Т., Султанов В.Т. Пропедевтика внутренних болезней практикум. — СПб: Издательство «Питер», 2000.
4. Смолева Э.В., Степанова Л.А., Рудивицкая Г.И. Лечебно-диагностический справочник фельдшера / Серия «Медицина для вас». — Ростов н/Д: Феникс, 2004.
5. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. В. X. ВАСИЛЕНКО, А. Л. ГРЕБЕНЕВА.—2-е изд., перераб. и доп.—М.: Медицина, 1982,