Смекни!
smekni.com

ИБС, острый крупноочаговый нижнебоковой инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения I, стенокардия напряжения (стр. 3 из 3)

Наименование Результат Норма
Общий белок 74 65-85 г/л
Мочевина 6,0 2,5-6,6 ммоль/л
Креатин крови 83 44-97 мкмоль/л
Билирубин общий 8,0 8,5-20,5 мкмоль/л
прямой 0 до 3 мкмоль/л
непрямой 8,0 до 15 мкмоль/л
Трансаминазы: АЛТ 0,42 0,1-0,68 мкмоль/л
АСТ 0,64 0,1-0,45 мкмоль/л
Сахар 7,3 3,3-5,5 ммоль/л
Калий 5,5 3,4-5,9 ммоль/л
Натрий 137 126-144 ммоль/л

Анализ мочи (19.03.03)

Количество: 110,0

Цвет: с/ж

Удельный вес: 1020

Прозрачность: полная

Белок: следы

Лейкоциты: 2-4

Цилиндры гиалановые: 1-2

Эпителий плоский: 1-3

Слизь: + + +

Рентгенограмма органов грудной клетки (19.03.03)

Легочные поля эмфизематозны. Синусы свободны. Сердце расшрено влево.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Ведущие синдромы:

1. Болевой синдром - status anginosus: на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера, иррадиирующие в нижнюю челюсть, шею, левую руку и лопатку, а также имеющие опоясывающий характер по уровню желудка, локализующиеся за грудиной и в области сердца, что дает основание вывести болевой синдром.

2. ЭКГ синдром: наличие 14.07.03 острой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда и 19.07.03 формирование подострой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.

3. Резорбтивно-некротический синдром: можно вывести на основании результатов биохимических и лабораторных исследований - нарастание уровня АСТ (0,64 мкмоль/л), лейкоцитоза (8,2), СОЭ (15).

4. Синдром стабильной стенокардии напряжения ФК II: можно вывести на основании наличия у больной по данным anamnesis morbi тупых сжимающих загрудинных болей, появляющихся в связи с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой, а также на высоте большой физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), купировавшаяся валокордином или прекращением нагрузки.

5. Синдром недостаточности кровообращения: жалобы на легкую одышку и сердцебиение, появляющиеся при высоких физических нагрузках (подъем на 3 этаж, ходьба на расстояние более 500м), а также имея ввиду заключение рентгенограммы органов грудной клетки (19.07.03) - сердце расшрено влево, можем выявить недостаточность кровообращения I стадии (Killip I)

Локализация процесса:

Принимая во внимание многогранную заинтересованность вышеперечисленных синдромов, можно выявить патологический процесс сердечно-сосудистой системы, а именно - поражение сердечной мышцы и коронарных сосудов.

Характер процесса:

Принимая во внимание возраст больной (66 лет) можно исключить:

1. Миокардиты (воспалительные изменения), т.к. они чаще бывают ревматического происхождения и развиваются в молодом возрасте, а также отсутствие данных по наличию ревматизма.

2. Врожденную патологию, т.к. они проявляются в период развития организма.

3. Функциональные поражения, т.к. боли имеют характерный длительный и колющий характер, и локализуются в области верхушки сердца.

Отсутствие у пациентки тиреотоксикоза, анемии, позволяет исключить вероятность дистрофического процесса. Опухолевый процесс исключается, т.к. рентгенографических признаков нет.

Принимая во внимание наличие у больной факторов риска развития атеросклероза:

- нарушение обмена липидов;

- избыточная масса тела (индекс Кетле = 29,3);

- психоэмоциональные перенапряжения;

- наследственность;

- возраст (66 лет);

мы можем заключить, что данная патология имеет, вероятно, сосудисто-дистрофический характер, обусловленный развитием атеросклероза, который проявился в коронарных артериях.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Учитывая типичную клинику, наличие status anginosus, ЭКГ-синдрома, резорбтивно-некротического синдрома, можно предположить острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда. (14.07.03)

2. Учитывая синдромы инфаркта миокарда (14.07.03), недостаточности кровообращения I, стенокардию, ФК II и наличие факторов риска развития атеросклероза можно предположить ишемическую болезнь сердца.

Клинический диагноз: ИБС, острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда (14.07.03г.), недостаточность кровообращения I (Killip I).

ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

1. Периферический вазодилятатор.

Rp.: Solutionis Nitroglycerini 1% - 2 ml

Da tales doses N 10 in ampulis

Signa: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл

физиологического раствора, 2 раз в день под контролем АD.

Rp.: Nitrosorbidi 0,01

Da tales doses N 20 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 4 раза в день

2. -блокаторы.

Rp.: Metoprololi 0,1

Da tales doses N 10 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 2 раза в день

3. Антиагрегант.

Rp.: Aс. асеtylsalicilici 0,5

Da tales doses N 20 in tabulettis

Signa: по 1/2 таблетки 1 раза в день после обеда

4. Антикоагулянт (в зависимости от картины крови, примерон 3-4 дня).

Rp.: Solutionis Heparini 25000 ED

Da tales doses N 10

Signa: вводить п/к по 5000 ED 4 раза в день

5. ИнгибиторАПФ.

Rp.: “Enap” 0,01

Da tales doses N 20 in tabulettis

Signa: по 1таблетке 1 раз в день

6. препараты калия.

R.p.: Asparcami

D.t.d. N. 20 in tab

Signa: По 1 таблетке 3 раза в день.

7. мочегонное.

Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)

D.T.D.N. 3 in ampull.

S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

8. Для стабилизации клеточных мембран, профилактики гипокалиемии и развития возможных нарушений ритма при инфаркте миокарда - поляризующая смесь:

Solutionis Glucosae 5% - 250 ml

Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml

Insulini 6 ED

Смесь вводить в/в 1 раз в день капельно

ЛИСТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

t ЧД Ps АД
190
180
170
160
150
28 130 140
26 120 130
24 110 120
40 22 100 110
39 20 90 100
38 18 80 90
37 16 70 80
36 14 60 70
35 12 50 60
34 10 40 50
Дата 16.07. 17.07. 18.07. 21.07. 22.07.
Жалобы
Ангинозная боль - - - - -
общая слабость + + + + +/-
холодный пот + + - - -
Лечение
SolutionisNitroglycerini 1% - 2 ml: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл Физ. раствора. + + + + +
Solutionis Glucosae 5% - 250 mlSolutionis Kalii chloridi 4% - 100 mlInsulini 6 ED + + + + +
Aspiriniпо ½ таб. 1 раз в день + + + + +

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата Текст дневника Назначения
16.07. Состояние средней тяжести. Приступы ангинозных болей не рецидивировали. При постановке нитроглицерина в/в капельно появился жар, тупые боли в области сердца. Купированы инъекцией мезатона. Дополнительно приняла одну таблетку нитроглицерина. Слабость.AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 78/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет. SolutionisNitroglycerini 1% - 2 ml: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200 мл Физ. РаствораSolutionis Glucosae 5% - 250 ml +Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml +Insulini 6 ED.Aspiriniпо ½ таб. 1 раз в день SolutionisHeparini 25000 ED вводить п/к по 5000 ED 4 раза в день
17.07. Состояние удовлетворительное. Приступы ангинозных болей не рецидивировали. Больная садилась на кровати.AD = 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 90/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет SolutionisNitroglycerini 1% - 2 ml: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл Физ. РаствораSolutionis Glucosae 5% - 250 ml +Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml +Insulini 6 ED.Aspiriniпо ½ таб. 1 раз в день SolutionisHeparini 25000 ED вводить п/к по 5000 ED 4 раза в день
18.07. Состояние удовлетворительное. Приступы ангинозных болей не рецидивировали. После постановки капельницы больная жаловалась на боль в правой руке и на головокружение. Болезненность руки и головокружение исчезли через 3 часа.AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 95/мин. ЧДД = 19/мин. Хрипов нет. SolutionisNitroglycerini 1% - 2 ml: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл Физ. РаствораSolutionis Glucosae 5% - 250 ml +Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml +Insulini 6 ED.Aspiriniпо ½ таб. 1 раз в день SolutionisHeparini 25000 ED вводить п/к по 5000 ED 4 раза в день
21.07. Состояние удовлетворительное. Приступы ангинозных болей не рецидивировали.AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 112/мин. ЧДД = 17/мин. Хрипов нет. SolutionisNitroglycerini 1% - 2 ml: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл Физ. РаствораSolutionis Glucosae 5% - 250 mlSolutionis Kalii chloridi 4% - 100 mlInsulini 6 ED.Aspiriniпо ½ таб. 1 раз в день
22.07. Состояние удовлетворительное. Приступы ангинозных болей не рецидивировали.AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 112/мин. ЧДД = 17/мин. Хрипов нет. SolutionisNitroglycerini 1% - 2 ml: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл Физ. РаствораAspiriniпо ½ таб. 1 раз в день