При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена. Голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучности не изменена.
Топографическая перкуссия
| Нижняя граница: | ||
| линии | правое легкое | левое легкое |
| парастернальная | V межреберье | - |
| медиоклавикулярная | VI ребро | - |
| передняя аксилярная | VII ребро | VII ребро |
| средняя аксилярная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя аксилярная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
| паравертебральная | на уровне остистого | отростка XI гр. позв. |
Верхняя граница:
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 6 см.
| Подвижность нижних краев легких: | ||
| линии | правое легкое | левое легкое |
| медиоклавикулярная | +2,5 -2,5 | - |
| средняя аксилярная | +1 -2 | +1 -2 |
| лопаточная | +1,5 -1 | +2,5 -1 |
При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсаций не видно.
При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнаружи от левой медиоклавикулярной линии, разлитой, высота 0,5 см, резистентный, несильный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
При перкуссии границы:
относительной сердечной тупости:
верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;
правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от медиоклавикулярной линии;
абсолютной сердечной тупости:
верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;
правая - в IV межреберье по правому краю грудины;
левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от медиоклавикулярной линии;
Ширина сосудистого пучка 5 см. Размеры сердца по Курлову: длинник 16 см (N = 13 см) поперечник 13 см (N = 12 см).
При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке не изменен. Акцент II тона на легочной артерии. Акцент II тона на аорте. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, шумов нет.
Пульс на левой руке симметричен пульсу на правой руке, равномерный. Хорошего наполнения и напряжения. На руках 95 в минуту. На ногах 94 в минуту. Частота сердечных сокращений стоя 95, лежа 92 ударов в минуту. Артериальное давление стоя - 120/80 мм рт.ст. Лежа - 110/60 мм рт.ст. Артериальное давление на правой левой руке: AD стоя - 120/80 мм рт.ст. AD лежа - 110/70 мм рт.ст.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек ярко-розового цвета. Запаха из полости рта нет. Атрофий, пигментаций, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.
Зубы не шатаются, кариеса нет.
| 0 0 0 5к 4к 3к 2к 1к | 1 2к 3к 4к 5к 6к 0 0 |
| 0 0 0 5к 4к 3к 2 1 | 1к 2 3 4к 5к 6к 0 0 |
к – коронка
о - отсутствует
Язык розовый, влажный, чистый, сосочковый слой хорошо выражен; отпечатков зубов, трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розового цвета, без высыпаний и налетов. Миндалины нормальных размеров, задняя стенка зева ровная, без гиперплазии лимфатических узлов. Припухлости, налета, гнойных пробок нет. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая, без зернистости, налета, изъязвлений и рубцов.
При осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, стрий нет, видимых объемных образований нет. Эпигастральной пульсации нет. Окружность живота стоя 95 см, лежа - 112 см.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Грыжевых ворот не обнаружено.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 5 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная.
Пилороантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. При перкуссии размеры печени по Курлову 11-9-8 см (N = 12/10-9-8 см)
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка в положении по Сали не доступна пальпации. В месте проекции болезненности нет. Размеры селезенки по Курлову 15/8 см (N=15/8 см).
Поджелудочная железа в положениях по Гроту не пальпируется, болезненности в месте проекции нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствуют.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Экзофтальма, припухлостей на шее, чрезмерной потливости нет. Общий вид больной соответствует возрасту и полу.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Высшая нервная деятельность: сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует без усилий. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика - адекватны обстановке. Походка, сухожильные и брюшные рефлексы в норме. Выражение лица живое. Красный дермографизм через 1 мин. Глаза реагируют на свет прямо и содружественно. Глазные яблоки, конъюнктива не изменены. Дрожания глаз, косоглазия и других особенностей нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Учитывая типичную клинику: длящиеся 4,5 часов давящие, интенсивные боли, иррадиирующие в шею, нижнюю челюсть, левую руку и лопатку, а также аличие у больной по данным anamnesis morbi тупых сжимающих загрудинных болей, одышки, утомляемости, появляющихся в связи с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой, а также на высоте большой физической нагрузки (колка, пилка дров, подъем на 3 этаж, ходьба на расстояние более 500м) – ИБС: стенокардия напряжения ФК - II. недостаточность кровообращения I.
Учитывая и то, что эти боли не снимались приемом нитроглицерина можно заподозрить инфаркт миокарда.
Т.о. нужно провести ряд дополнительных методов исследования такие как: ЭКГ, общий и биохимический анализ крови и др. на которых можно увидеть признаки инфаркта.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ (19.07.03)
Ритм: синусовый.
ЭОС: S тип.
Длительность интервалов:
P 0,04
PQ 0,16
QRS 0,08
QRST 0,40
RR 0,82
Заключение: начало подострой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.
ЭКГ (14.07.03)
Заключение: острая стадия острого крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.
Исследование сахара крови натощак:
5,3 ммоль/л
Биохимическая лаборатория (15.07.03)
| Наименование | Результат | Норма |
| Протромбиновый индекс | 94,4 | 90-105%) |
| Фибриноген | 3,52 | 2-4 г/л |
| b-липопротеиды | 0,47 | 0,35-0,55 ед.) |
| Глюкоза | 6,00 | 3,3-6,6 ммоль/л |
| Холестерол | 9,2 | 3,5-5,2 ммоль/л |
Анализ крови (19.07.03)
| Наименование | Результат | Норма |
| Эритроциты | 4,2*1012/л | 4,5-5,5 мм |
| Гемоглобин | 148 | 130-160 г/л |
| Лейкоциты | 5,0 | 6-8000 |
| Эозинофилы | 3 | 3 |
| Палочкоядерные | 4 | 4 |
| Сегментоядерные | 70 | 63 |
| Лимфоциты | 21 | 23 |
| Моноциты | 2 | 6 |
| Свертывание крови | 6’ | 4’-5’ |
| СОЭ | 15 | 1-10 мм/час |
Анализ крови (15.07.03)
| Наименование | Результат | Норма |
| Эритроциты | 4,5*1012/л | 4,5-5,5 мм |
| Гемоглобин | 143,3 | 130-160 г/л |
| Лейкоциты | 8,2 | 6-8000 |
| Эозинофилы | 4 | 3 |
| Палочкоядерные | 10 | 4 |
| Сегментоядерные | 62 | 63 |
| Лимфоциты | 21 | 23 |
| Моноциты | 3 | 6 |
| СОЭ | 14 | 1-10 мм/час |
Биохимическое обследование больного (14.07.03)