Клиническая картина и диагностика
Анамнестические сведения часто помогают врачу заподозрить перелом той или иной кости и даже предвидеть его характер. Важное значение имеют указания на немедленно наступившее нарушение функции конечности (при ушибе функция страдает позже и нарушается более постепенно), а также описание механизма травмы (подвертывание стопы, падение на вытянутую руку и т. п.). Однако для диагноза еще более важен ряд объективных клинических признаков как визуальных, так и пальпатор-ных. К визуальным относятся нарушения положения, формы и длины конечности, деформация кости на месте перелома, кровоподтеки, расстройства активной подвижности; к пальпаторным — патологическая подвижность на протяжении кости, болезненность, локализованная на месте перелома, и костная крепитация. Одни из этих симптомов имеют решающее, другие — относительное значение для диагноза перелома. Деформация как самой кости, так и конечности в целом может иметь место не только при переломе, но и при вывихе; с другой стороны, и при переломе ее не всегда удается определить (перелом без смещения отломков). Решающим симптомом перелома служит укорочение конечности за счет диафиза одной из ее длинных костей, установленное сперва на глаз, а затем посредством измерения.
Кровоподтеки говорят о наличии перелома, если появляются не сразу, а через 1—3 суток после травмы вдали от места наибольшей болезненности соответственно выходу в подкожную клетчатку межмышечных щелей, по которым идет имбибиция кровью из глубины. При некоторых переломах эти кровяные затеки локализуются типично, например над медиальным мыщелком плеча — при переломе плечевой кости, по бокам ахиллова сухожилия — при переломе голени, на веках — при переломе основания черепа и лобной кости и т. д. Значительная нарастающая гематома, особенно пульсирующая, говорит о сопутствующем повреждении крупных сосудов. Проверка состояния последних совершенно обязательна во всех случаях переломов — открытых и закрытых.
Невозможность активных движений — важный признак перелома. Однако активные движения в прилежащих к сломанной кости суставах могут и сохраниться (например, при переломе одной из двух костей сегмента, при неполном, при вколоченном переломе). Из пальпаторных признаков решающее значение имеют патологическая подвижность на протяжении кости и костная крепитация. Однако их отсутствие еще не доказывает отсутствия перелома (например, вколоченный перелом). Определение этих признаков должно производиться с большой осторожностью (увеличение смещения отломков, опасность повреждения интерпонированных между отломками тканей).
Болезненность наиболее убедительна, если возникает на месте перелома при давлении вдали от него по оси кости (напр., нагрузка на локоть при переломе шейки плеча, на темя при переломе позвоночника). Для перелома голени или предплечья характерна резкая болезненность в месте перелома при боковом давлении на обе кости сегмента вдали от болевой точки. Все болевые пробы также необходимо производить крайне осторожно. При переломе длинной трубчатой кости могут проявляться и аускультативные признаки: нарушается звукопроводимость по длиннику кости.
К симптомам, вызванным самим переломом, вскоре присоединяются явления реакции организма на повреждение. На месте закрытого перелома появляется отек тканей, приводящий иногда к значительному утолщению конечности, образованию пузырей на коже. Общая реакция выражается в повышении температуры, умеренном лейкоцитозе. Все эти расстройства выражены тем заметнее, чем крупнее сломанная кость, но в общем держатся недолго. Температура понижается через 2—3 дня, отек держится до 6—8-го дня, затем конечность принимает нормальный объем. Самопроизвольные боли при переломе резко ослабевают, как только обеспечен покой поврежденной конечности, и стихают совершенно к 5—6-му дню. Возобновление или усиление их говорит о возникшем осложнении, о нарушении покоя, о сдавлении конечности повязкой и т. д. Дальнейший процесс консолидации перелома при условии покоя не сопровождается какими-либо общими или местными болезненными явлениями.
Осложнения закрытых переломов. Наиболее частые осложнения — недостаточность процессов консолидации, связанная с особенностями самого перелома или с нарушением общего состояния организма и ведущая к стойкому отсутствию сращения и псевдоартрозу, а также неправильное сращение перелома. Помимо этого, наблюдаются и другие осложнения: травматический шок, жировая эмболия, у пожилых людей — гипостатическая пневмония, у алкоголиков— острый психоз. К местным осложнениям перелома относятся тугоподвиж-ность суставов и атрофия мышц как следствие длительной иммобилизации; весьма тяжелым осложнением является так называемая ишемическая контрактура Фолькмана — миогенная контрактура, вызванная фиброзным перерождением мышц под влиянием длительной ишемии в результате чрезмерного сдавления конечности гипсовой повязкой. Инфекционные осложнения в форме остеомиелита отломков при закрытом переломе могут возникать только гематогенным путем и исключительно редки. Но при переломе, текущем на фоне острой лучевой болезни (при комбинированных радиационных поражениях), осложнение остеомиелитом возможно. Самые разнообразные осложнения могут развиваться в связи с сопутствующим повреждением мягких тканей и органов в области перелома.
Рентгенологическое исследование является при травматических повреждениях костей и суставов неотъемлемой частью общего клинического исследования. Методически правильное и целенаправленное рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз перелома; уточнить разновидность и местоположение его, количество отломков и характер их смещения; решить вопрос в сомнительных случаях, когда по клиническим данным нельзя установить точный диагноз; обнаружить перелом, установить вывихи и подвывихи, осложняющие нарушения целости костей, как, например, люксационный перелом Монтеджиа и др.; контролировать положение отломков после вправления, развитие костной мозоли и заживление перелома. От этих данных зависит определение времени применения и характера функциональной лечебной нагрузки поврежденных отделов скелета.
При рентгенологическом исследовании перелома костей снимки всегда следует производить в двух взаимноперпендикулярных проекциях и не ограничиваться одной проекцией, которая дает неполное, а иногда и неправильное представление о состоянии отломков. В некоторых случаях и две проекции могут оказаться недостаточными, как, например, при переломе костей таза, черепа и др. На рентгенограммах должны получить отображение не только поврежденные, но и соседние здоровые отделы костей на достаточном протяжении. Если позволяют размеры пленок, снимки должны захватывать, подобно принципу фиксации отломков, оба смежные с переломом сустава.
Обязательным условием для правильного распознавания нарушений целости костей является высокое качество снимков, определяемое прежде всего наличием отчетливо выраженного костного рисунка. Четкое и контрастное изображение поврежденных отделов кости на рентгенограммах может быть получено при соблюдении следующих условий: экспозиция должна быть очень короткой; во время экспозиции снимаемый объект для предотвращения смещения должен быть плотно фиксирован; положение рентгеновской трубки должно обусловить перпендикулярное направление лучей к области перелома и кассете; необходимо применять пленки хорошего качества. Для распознавания перелома к томографии прибегают редко, главным образом для определения тонких небольших трещин черепа и переломов мелких костей стопы и запястья. Томография может быть рекомендована и в тех случаях, когда возникает необходимость исследования в гипсовой повязке, которую по тем или иным соображениям снимать нежелательно.
Основными рентгенологическими признаками нарушения целости кости является смещение отломков и линия перелома — плоскость перелома в рентгеновском изображении. Особенно большое диагностическое значение имеет смещение отломков, наличие которого настолько бесспорно доказывает нарушение целости кости, что надобность в дифференциальной диагностике отпадает. При рентгенологическом исследовании обычно имеют место уже вторичные смещения, возникающие в связи с транспортировкой пострадавшего в лечебное учреждение и с попытками его к активным движениям. Вторичному смещению отломков способствуют также усиленные мышечные сокращения в результате болевых ощущений, связанных с травматическим повреждением тканей.