Больным, поступившим в острой стадии микроэмболии, в течение 3—5 дней вводятся антикоагулянты (хотя эффективность такого подхода не доказана). Для установления источника эмболов производится артериография. Для выявления аневризмы аорты осуществляется ультразвуковое исследование брюшной полости.
В последние годы появились сообщения об определенной эффективности лечения острой ишемии нижних конечностей с помощью фибринолитических средств. Последние вводят в небольших дозах через внутриартериальный катетер, достигающий концом кровяного сгустка, на протяжении 24—72 часов. Такое лечение противопоказано, если у больного имеются нарушения неврологической функции или некроз тканей на ранних стадиях, ибо для спасения конечности кровоток должен быть восстановлен в пределах нескольких часов.
2. Травма артерии
Артерии могут повреждаться как при тупой, так и при проникающей травме. Хотя повреждение при проникающей травме наблюдается чаще, тупая травма потенциально более опасна, поскольку в этом случае повреждение сосудов не столь очевидно. Тяжелая травма мягких тканей и костей может маскировать повреждение сосудов. Тупая травма иногда представляется настолько легкой, что если специально не искать повреждения артерии, оно может остаться незамеченным.
Диагностика
У больных с подозрением на повреждение артерии следует искать признаки и симптомы острой ишемии ("пять Р"). При тяжелой ишемии больные часто жалуются на боль. Могут отмечаться парестезии или паралич вследствие прямого повреждения нерва, ишемия дистальнее места повреждения или сдавление нерва в результате кровоизлияния в общую оболочку сосуда и нерва. Исчезновение пульса на конечности и(или) побледнение кожи дистальнее места травмы, естественно, указывают на повреждение артерии. При наличии одного из этих признаков или симптомов производится артериография. Предпочтительно получение артериограммы в двух плоскостях с катетеризацией бедренных или подмышечных артерий. Если это невыполнимо, врач неотложной помощи может ограничиться артериографией больной конечности, вручную вводя контрастное вещество через венозный катетер, помещенный в проксимальной части артерии. Такой способ исследования дает менее точную информацию.
Артериография показана в тех случаях, когда предполагаемая траектория проникающего ранения проходит вблизи нервно-сосудистого пучка даже в отсутствие каких-либо видимых признаков или симптомов повреждения артерий. Если при этом на хорошо выполненной двухплоскостной артериограмме повреждений не видно, то хирургического исследования не требуется.
При травме колена вероятность повреждения подколенных артерий и вены особенно велика, поэтому у таких больных следует производить артериографию.
Нужно получить венограмму раненой конечности и, если будет обнаружено повреждение подколенной вены, устранить его. Повреждения проксимальнее расположенных основных вен устраняются, если состояние больного стабильно и коррекция требует не слишком длительной операции.
Неотложная артериография противопоказана во всех случаях нестабильного состояния больного. Ясно, что жизнь больного важнее спасения конечности. Кровотечение останавливают жгутом и переводят больного в операционную, где осуществляются диагностические процедуры и необходимая коррекция. Первоочередное внимание следует уделить не повреждению периферических сосудов, а другим потенциально жизнеугрожающим повреждениям у данного больного.
3. Аневризмы подколенных артерий с клиническими проявлениями
У любого больного с острой ишемией нижней конечности может иметь место симптоматическая аневризма подколенной артерии. Такие аневризмы относятся к числу наиболее частых аневризм периферических артерий и проявляются либо тромбозом аневризматического мешка, либо эмболией дистальных сосудов вследствие распада интрамурального тромба. Разрывы наблюдаются редко. Подобные аневризмы обычно обусловлены атеросклерозом и чаще встречаются у пожилых мужчин; 47 % из них двусторонние, причем в большом числе случаев (78 %) одновременно имеют место аневризмы аорты, подвздошных или бедренных артерий.
Подколенное образование (пульсирующее или нет) на больной ноге или пульсирующее образование на "здоровой" ноге указывает на возможное существование аневризмы. Для подтверждения диагноза и разработки плана оперативного лечения производится ангиография.
4. Тромбофлебит
У больных с острым венозным заболеванием тромбоз обусловливается механическим повреждением вены, повышенной свертываемостью крови и(или) венозным стазом. Признаки и симптомы острого поражения вен весьма непостоянны и зависят от основного заболевания, а также от локализации и степени тромбоза.
Поверхностный тромбофлебит
Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей поражает более или менее крупные подкожные вены или варикозные сосуды. По ходу пораженной вены определяются покраснение, болезненность и индурация. При поражении большой подкожной вены клинически отличить флебит от лимфангиита невозможно, так как основной лимфатический проток ноги проходит рядом с веной.
Диагноз подтверждается при допплеровском исследовании (по имеющимся данным, его точность составляет 94 %) или венографии. Проведение допплеровского исследования (хотя оно легко выполнимо) требует опытного специалиста. Поверхностный тромбофлебит варикозных сосудов или системы малой подкожной вены лечат консервативно, обеспечивая больной ноге покой, приподнятое положение и местное тепло; при необходимости используются анальгетики. Аналогичным образом лечат подколенный тромбофлебит большой подкожной вены. Поражение бедренной части этой вены также можно лечить консервативно, если только нет каких-либо сомнений в интактности сафенобедренного соединения. Затем производится венография. Если тромботический процесс затрагивает подвздошно-бедренную систему, то проводится антикоагуляция, как при тромбозе глубоких вен.
Острый тромбоз глубоких вен
Признаки и симптомы острого тромбоза глубоких вен весьма ненадежны, и подтверждение диагноза требует специальных исследований. И в этом случае чаще всего поражаются нижние конечности. Классические признаки: отек, повышение температуры, эритема, боль и мышечная слабость — присутствуют у 23—50 % больных. К сожалению, массивный подвздошно-бедренный тромбоз может сопровождаться минимальными внешними изменениями. Признак Homan ненадежен. Общая бедренная вена и подколенная вена имеют поверхностную локализацию в области паха и в подколенной ямке; болезненность, индурация или эритема в этих областях должны особенно настораживать в отношении острого тромбоза соответствующей вены.
Эпизоды тромбоза в анамнезе, недавняя травма нижней конечности, применение эстрогенов, недавняя операция (особенно урологическая, ортопедическая или гинекологическая), пожилой возраст, недавно перенесенный инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, рак и ожирение сопряжены с повышенным риском тромбоза глубоких вен. Больные, имеющие в анамнезе один или несколько перечисленных выше факторов, подвергаются дополнительному обследованию даже в отсутствие внешних проявлений тромбоза.
Для диагностики тромбоза глубоких вен предложено множество тестов. Основным общепринятым исследованием остается венография. Осуществляется венография обеих нижних конечностей, что обеспечивает возможность сравнения с состоянием здоровой ноги; кроме того, в "асимптоматичной" конечности иногда обнаруживается клинически немой тромбоз глубоких вен.
С помощью флебореографии определяют изменение объема голени и стопы при дыхании и ряде компрессионных воздействий. В опытных руках точность этого метода в сравнении с венографией составляет приблизительно 90 %. Диагностическое значение при тромбозе глубоких вен имеют также определение поглощения I251-фибриногена и допплеровское исследование венозного кровотока.
В последнее время сообщалось о диагностической ценности допплеровского изображения бедренной и подколенной вен в реальном времени у больных с тромбозом глубоких вен.
Лечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Больным с высоким риском тромбоза глубоких вен, который определен на основании анамнеза и(или) осмотра, следует немедленно ввести гепарин, не дожидаясь результатов подтверждающих тестов. Для подтверждения диагноза мы предпочитаем использовать флебореографию или венографию. Затем осуществляется длительная внутривенная инфузия гепарина в течение 10 дней. В первые 4 дня после установления диагноза больным предписывается постельный режим, при этом строго соблюдается приподнятое положение ног. При необходимости обеспечиваются местное тепло и обезболивание. Длительная пероральная антикоагуляция может быть начата вскоре после поступления больного.