Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації були оприлюднені і обговорювалися на засіданні Харківського товариства анестезіологів (2006, 2007), науково–практичній конференції «Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики» (Харків, 2007), науково–практичній конференції студентів та молодих вчених «Медична наука: сучасні досягнення та іновації» (Харків, 2007), науково–практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 друкованих робіт, з яких 6 – в спеціалізованих фахових журналах, що входять до переліку ВАК України, 2 тез у матеріалах конференцій, отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель № 14998 від 15.06.2006р.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 111 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 159назв: 119 робіт вітчизняних авторів та 40 іноземних. Дисертаційна робота ілюстрована 6 малюнками та 21 таблицею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Дослідженняпроведені в клініці Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, що є базою кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського державного медичного університету.
Роботу виконували відповідно до принципів Ґельсінської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації (1964–2000рр.), конвенції ради Європи про права людини та біомедицину (1997р.), відповідних положень ВООЗ, міжнародної ради медичних наукових товариств, міжнародного кодексу медичної етики (1983 р.) та закону України.
Обстежені 78 пацєнтів, 29 з яких надійшли у зв’язку з ГШКК II–III ст., серед них – 8 хворих в стані геморагічного шоку (ГШ); 3–є хворих, які надійшли в стані ГШ, померли в РПП у зв’язку з прогресуванням явищ ПОН. 49 хворих були госпіталізовані з приводу іншої гострої хірургічної патології органів черевної порожнини з наявністю перитоніальних симптомів. В реактивній стадії перитоніту надійшли 24 пацієнти, в токсичній стадії – 21, в термінальній (стадія ПОН) – 4 хворих. Вік обстежених хворих – від 17 до 83 років; серед них 22 жінки та 56 чоловіків. Розподіл хворих на групи за характером перебігу РПП проводився з урахуванням основних показників, що включені до системи оцінки вітальних функцій APACHE II (Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н., 2000; Сипливый В.А., Дронов А.И., Конь Е.В., 2004). Пацієнти, стан яких складав 10 балів за APACHE II, віднесені до групи з перебігом РПП середнього ступеня тяжкості, 10 – 20 балів – до групи з тяжким перебігом РПП, вище 20 балів – до групи з вкрай тяжким перебігом РПП (пацієнти, що померли на фоні прогресування явищ ПОН).
На всіх етапах лікування проводилось щоденне клінічне обстеження хворих, лабораторні (клінічний та біохімічний аналіз крові, сечі) та інструментальні дослідження. Оперативному втручанню передувала короткочасна передопераційна підгтовка з метою корекції гіповолемії та стабілізації основних вітальних показників. Оперативне втручання проводилось ургентно за життєвими показниками. Об’єм операції був адекватний його нозологічній причині.
Інтраопераційно у 45–и хворих з перитонітом виявлена картина поширеного перитоніту з наявністю серозного або серозно–фібринозного ексудату. При перитоніті у всіх хворих, залучених до дослідження, наприкінці операції проводили назоінтестинальну інтубацію постійним однопросвітним зондом до ілеоцекального кута; з метою дослідження всмоктувальної функції інший зонд розташовували в дванадцятипалій кишці. Показаннями до інтубації вважали наявність набряку стінки тонкої кишки, субсерозних крововиливів, збільшення її діаметру до 3–5 см і більше. У хворих з ГШКК трансназально введений зонд разташовували в дванадцятипалій кишці (на 8–10 см дистальніше зони операції при втручанні безпосередньо в цьому відділі). В шлунок також встановлювали зонд з метою декомпресії. Операцію завершували дренуванням черевної порожнини та ушиванням лапаротомної рани.
Післяопераційна терапія складалася з призначення антибіотиків, корекції гіповолемії та електролітних порушень; антиоксидантної терапії; препаратів, дія яких спрямована на покращення мікроциркуляції та профілактику тромбоемболічних ускладнень, профілактику виникнення стресових виразок ШКТ. Гемотрансфузії призначали, якщо вміст гемоглобіну в крові був нижче 80 г/л. Симпатоміметики застосовували у групі з тяжким перебігом РПП при ГШКК в першу – другу добу після операції (4 % розчин дофаміну – 4–6 мкг/кг/хв) та у оперованих з приводу перитоніту при вкрай тяжкому перебігу РПП на протязі двох – трьох діб після оперативного втручання (4 % розчин дофаміну – 8–12 мкг/кг/хв). До складу парентерального харчування, яке починали з 2–ї – 3–ї доби, входили розчин амінокислот (Аміноплазмаль 10 % 500 мл/добу), 20 % розчин глюкози 800 мл/добу. У хворих, у яких період голодування перевищував термін 3 – 4 доби, а також з урахуванням тяжкості перебігу РПП, парентеральне харчування складалося з амінокислот (Аміноплазмаль 10 % 500 – 1000 мл/добу), 20 % розчину глюкози 600 – 800 мл/добу та жирових емульсій (Ліпофундин 10 % 500 мл/добу або Ліпофундин 20 % 250 мл/добу).
У хворих, оперованих у зв’язку з ГШКК, ЕЗХ не проводили. ЕЗХ адаптованою харчовою сумішшю при перитоніті з середньотяжким перебігом РПП починали не раніше 4–ї доби РПП, при тяжкому та вкрай тяжкому перебігу РПП – не раніше 5–ї – 6–ї доби. Перепонами для початку ЕЗХ в більш ранній термін були виникнення у хворих відчуття болю і дискомфорту в животі, відсутність повноцінної абсорбції введеного мономірного розчину (сток з кишечника перевищував введений об’єм). В якості суміші для ЕЗХ використовували препарат «Пептамен».
Дослідження всмоктувальної функції тонкої кишки виконували із застосуванням 2–годинного d–ксилозного тесту. Концентрація d–ксилози в крові через 15 хвилин після навантаження характеризує всмоктування в дванадцятипалій кишці, через 30 хвилин – у верхньому відділі худої кишки, через 60 хвилин – в середньому та через 120 хвилин – в нижньому відділі худої кишки (Гасанова П.О., Шамов И.А., 1988). В дванадцятипалу кишку через зонд на протязі 2–х – 3–х хвилин вводили розчин, який містив 5 г d–ксилози в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з наступним затисканням зонда на 90 хвилин, після чого затискач знімали і рідина, що накопичувалась на протязі зазначеного часу, витікала пасивним шляхом. Забір крові виконували на 15–й, 30–й, 60–й та 120–й хвилинах тесту з наступним визначенням концентрації d–ксилози в крові орциноловим методом (Алимова М.М., Рыжкова Л.А., 1976). Обстеження хворих проводили в першу – третю добу після операціі.
Визначення БЕА тонкої кишки виконували на протязі 1–ї – 3–ї доби та на 5–у добу РПП методом периферичної електрогастроентерографії із застосуванням мікропроцесорного електрогастроентерографа ЭГГ–МП02Н, розробленого для реєстрації біопотенціалів ШКТ (деклараційний патент на корисну модель №14998 від 15.06.2006). Досліджували амплітуду електричних імпульсів (мкВ) та іхню тривалість (сек).
Групу порівняння при вивченні всмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки становили 12 осіб жіночої та чоловічої статі у віці 25–54 роки з патологією вен нижніх кінцівок.
Вміст в крові загального білка та його фракцій визначали методом електрофорезу білкових фракцій на ацетатцелюлозних мембранах.
Загальний вміст ліпідів та ліпідних фракцій в крові визначали ензиматичним колориметричним методом із застосуванням реактивів фірми «Human». Показники білкового та ліпідного обміну досліджували на 1–у, 3–ю, 5–у та 7–у добу після операції. Група порівняння складалася з 18 осіб жіночої та чоловічої статі у віці 25–54 роки з патологією вен нижніх кінцівок.
Статистична обробка результатів дослідження проведена на комп’ютері IBM PC/AT Pentium 4 з використанням t–критерію Стьюдента за допомогою комп’ютерної програми «Stadia–6» (серійний номер ліцензійного паспорта 1218 від 24 травня 2000 р., версія «Prof»). Статистично вірогідними вважали результати із значенням р ≤ 0,05.
Результати дослідження та їхній аналіз. На підставі дослідженнявсмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки після оперативного втручання у хворих з ГШКК та з перитонітом визначені оптимальні строки початку ентерального харчування. Деталізовано характер змін показників білкового і ліпідного обміну та визначена їх динаміка в залежності від тяжкості перебігу РПП.
При середній тяжкості перебігу РПП у хворих з ГШКК перистальтична активність кишок виникала наприкінці 2–ї – 3–ї доби і реєструвалась аускультативним методом. Гази відходили на 3–ю – 4–у добу, вже з 5–ї доби хворі починали дієтичне харчування. Всмоктувальна функція тонкої кишки на 1–у – 3–ю добу була найбільш пригнічена в середньому відділі худої кишки. На 1–у добу концентрація d–ксилози в крові на 60–й хвилині тесту не перевищувала 0,5±0,23 г/л (р≤0,05); на 2–у і 3–ю добу вона дорівнювала 0,62±0,28 г/л (р≤0,05) та 0,72±0,3 г/л (р≤0,05) відповідно при контрольному показнику 1,86±0,25 г/л. На протязі цього ж терміну амплітуда електричних імпульсів тонкої кишки зменшувалась майже в 6 разів у порівнянні з контролем і складала на 1–у добу 84,2±7,2 мкВ (р≤0,05) і на 2–у добу – 82,3±6,8 мкВ. Вже на 3–ю добу показник збільшувався до 272,6±19,2 мкВ (р≤0,05), а на 5–у добу – до 435±21,8 мкВ, наближаючись до нормального рівня (530,1±22,4 мкВ).